5 经方本源剂量的临床运用
“医之学，方也。”方是中医的根本，而经方是众方之祖。近年来人们在思考中医疗效时，对剂量亦有较多关注，剂量是中医临床处方变化最为复杂的内容，是方剂的灵魂并具有科学研究价值，而诸多医家应用经方时缺乏剂量理论指导，不同医家对于经方本源剂量的把握差别甚大，尤其突出在治疗急重疑难病的疗效中，故了解与研究经方本源剂量的应用具有重大意义。
5.1 经方本源剂量的临床运用现状
现代医家对于经方本源剂量的临床运用，众说纷纭，药量是影响临床疗效的关键所在，如何用量成为众多医者关心的话题。现实情况是，能采用经方药量者只是少数医家。他们结合自己多年的临证经验，能阐发诸多注家未发之见解，主张应用经方本源剂量，对指导临床辨证论治有重要作用。如名老中医李可1认为经方要返璞归真，习用轻剂固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色。近代用法大违仲景立方本义与用药原貌，无疑严重影响了经方临床效用的发挥，阻碍了仲景学说的发展与创新，经方以本源剂量治重危急症，多可收到一剂知，二剂已之奇效。李老以大剂人参真武汤［附子30g，白术30g，茯苓45g，白芍45g，生姜45g，红参（另炖）15g］治疗一老妇身麻脚肿，3剂后肿退；继而予大剂补阳还五汤加入附子30g，白芥子10g，全蝎3g，蜈蚣2条，6 剂后麻木亦愈。吴佩衡2强调扶阳为治伤寒之本，擅长使用附子，灵活运用四逆诸方，主要以四逆汤（制附子10～60～450g，干姜10～50～150g，甘草3～10～30g）为基础的加减方，所承仲景，专主回阳以祛阴，回阳救逆则凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也，对于多数疑难重证及沉疴痼疾很是奏效。朱良春3强调运用五苓散须遵照仲景之《伤寒论》制方散剂治疗，易保留药效，促进吸收，较快起效，用此方治疗肾病属脾虚不健、水湿泛滥之肾炎水肿，或兼外感发热，汗出恶风，小便不利者，遵照仲景制方（泽泻120g，茯苓、白术、猪苓各90g，共为细末，每服4.5～9g）疗效显著。
1 孙其新.返朴归真研经方——李可学术思想探讨之一［J］.中医药通报，2006（6）：10-15.
2 刘国伟.吴佩衡对《伤寒论》理法方药的运用及其发展研究［D］.昆明：云南中医学院，2017：156.
3 吴坚，李靖.朱良春教授运用经方治疗肾脏疾病经验［J］.光明中医，2012，27（5）：866-867.
经方被历代医家所推崇，是治疗急症、重症及疑难杂症的有效方法。然而，目前国内中医医院能用中医治疗急症、重症的很少，多为中西医结合，不能突出中医治疗急症、重症的特色。虽原因多种，但其最主要的原因是：经方的药物用量问题。观今人之用方，以药量轻、药味数量多为普遍，有的方子多达20～30味，且有人认为中医大多习惯于用药剂量在10～15g之间的“调理方”，中医已渐渐失去了抢救急危重症的阵地。诚然中医临证遣方用药有着明显的“剂量梯度”——对同一首方剂临床用量的把握，不同的医生可能存在较大差异，但药物用量的大小，决定着整个方剂的性质、功效和主治，方为经，药为纬，二者缺一不可，适宜的剂量才是中医经方临床疗效尤其治疗一些危急重症获得可靠疗效的保证。
5.2 经方本源剂量验案举隅
《伤寒论》《金匮要略》等经典对于我们临床处方用药有极大的指导意义，而我们在临床应用经方时对于其中的药物剂量有时难以理解。不同的时代度量衡也有所改变，目前普遍通用一两为今3g，效果往往大打折扣。通过本篇前文的探索以及实物研究，我们认为《伤寒论》一两为今15.625g应是经方本源药量。当然，大剂量并非适用所有患者，急性发作则使用本源剂量迅速起效，而仲景本源剂量是临床普通剂量的4～5倍。故本小节通过列举古今医家临床运用经方的医案进行佐证。
验案11：刘某，女，46岁。患者于昨日早饭后上腹绞痛，频频呕吐，下午4时，吐出蛔虫1条，剧痛部位扩展至右上腹，疼痛剧烈，一度休克，注射盐酸哌替啶1支未效。今日持续性、阵发性绞痛加剧，满腹拒按，手不可近，反跳痛，寒热如疟，体温39℃，血常规白细胞 18.5×109/L。询知患者嗜食肥甘酒酪，内蕴湿热，脉沉弦数实，苔黄厚燥，口苦、口臭。近日食滞，7日不便，复加蛔虫内扰，窜入胆管，胰腺发炎。邪热壅阻脾胃肝胆，已成热实结胸、阳明腑实重症。
1 孙其新.热病急症汗清下——李可学术思想探讨之九［J］.中医药通报，2008（2）：14-18.
中医诊断：蛔厥。西医诊断：急性胆道蛔虫病并发急性胰腺炎。
处方：攻毒承气汤合大柴胡汤、乌梅丸化裁。柴胡125g，黄芩45g，生半夏60g，白芍45g，枳实、牡丹皮、大黄（酒浸后下）、槟榔、甘草各30g，桃仁15g，冬瓜仁60g，乌梅30g，川椒、黄连各10g，细辛15g，金银花90g，连翘45g，芙蓉叶30g，芒硝40g（分冲），生姜75g，大枣12枚。加水2 000ml，浸泡1小时，武火急煎10分钟，取汁600ml，3次分服，每3小时1次，日夜连服2剂，以阻断病势。
二诊：服第 1次药，2小时后腹中雷鸣，频转矢气，呕止，痛去十之七八，仍无便意。令将2次药汁一并服下，2小时后畅泻黑如污泥，极臭、极热，夹有如羊粪大便1大盆及蛔虫3条，痛全止，热退净。嘱其第2剂药去芒硝。服完又畅泻2次，泻下蛔虫1团，安睡一夜。次日化验血常规已无异常，热退痛止，患者要求出院。
按语：现代医学所称胆管系统疾病及胰腺急性炎变，与大柴胡汤证之论述“……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，基本合拍，故以大柴胡汤为核心组方，正是最佳方案。而方中以柴胡为君，配伍黄芩为臣和解少阳，以除少阳之邪。胆为清净之府，无出无入，其经在半表半里，而柴胡有解表、升举之效，重用柴胡更能彰显其效，2剂收效。
验案22：马某，男，53岁，2016年11月15日以“咳嗽、咳痰，胸闷，气短半年余，确诊肺癌4天”为主诉，门诊以“右肺腺癌”入院。入院症见：咳嗽、咳痰，痰中带血，胸闷，气短，右侧胁肋部疼痛，活动后加重，纳差，夜休如常，二便调。查体：中老年男性，胸廓对称，胸廓无局部隆起及压痛，呼吸频率、节律、深度正常，无异常搏动。双侧呼吸动度一致，语颤稍减弱，胸廓挤压试验阴性，右肺上叶及左肺可叩及浊音，双肺呼吸音尚清，未闻及干、湿啰音；舌红苔黄厚腻，脉弦数。心、腹及神经系统查体未见明显异常。余查体未见明显异常。右肺穿刺活检病理诊断：（右肺穿刺组织）腺上皮中—重度不典型增生，局部癌变（腺癌）。
2 任梅梅，杨朋，张海鸥，等.小柴胡汤本源剂量治疗肺癌咳嗽验案二则［J］.亚太传统医药，2017，13（14）：73-74.
治法：和解少阳。
处方：小柴胡汤加减（柴胡125g、炒白芍45g、炙甘草45g、生半夏65g、醋五味子25g、干姜30g，加水2 500ml，煮取1 200ml，去滓再煎煮取600ml，共1剂，分3次温服）。
2016年11月17日晨查房，患者自诉咳嗽、咳痰，痰中带血较前减轻，仍诉活动后胸闷，气短，余未诉特殊不适。嘱患者继服原方。2016年11月20日晨查房，患者诉咳嗽较前明显减轻，无咳痰，胸闷气短较前减轻，舌苔由厚转薄。2016年11月27日晨查房，患者口服小柴胡汤加减方10剂后诉偶有咳嗽，无胸闷、气短等其他不适。
按语：患者咳嗽、咳痰，痰中带血，胸闷，气短，右侧胁肋部疼痛，《伤寒论》云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利……小柴胡汤主之。”纵观舌脉等证，中医辨证为少阳证，柴胡为少阳经表药，现代药理研究也表明柴胡有解热镇痛、抗炎作用，大剂量使用更能发挥其解表退热之效。
通行本《伤寒论》小柴胡汤组成：柴胡半斤，黄芩、人参、甘草（炙）、生姜（切）各三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
综上，张仲景时代小柴胡汤各药物的重量：柴胡半斤，黄芩、人参、甘草、生姜各三两，半夏二两十二铢，大枣三两；小柴胡汤各药物现代标准重量：柴胡110g，黄芩40g，人参40g，清半夏35g，炙甘草40g，生姜40g，大枣40g。
验案13：董某，男，37岁，发现血糖升高 1 个月。患者1个月前因欲行肛周脓肿手术，检测血糖为20mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）12.2%。使用胰岛素早14IU、晚8IU治疗1月。刻下症：口干多饮，怕热，运动出汗较多，余未见特殊不适。纳眠可，大便调，日2次，小便黄，量多。查空腹血糖（FBG）9mmol/L左右，HbA1c8.9%。
1 赵林华，连凤梅，姬航宇，等.仝小林教授运用不同剂量葛根芩连汤治疗2型糖尿病验案［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17（4）：249-251.
中医诊断：消渴。西医诊断：糖尿病。
处方：葛根120g、黄芩30g、黄连45g、苍术15g、龙胆草15g、生姜5大片。
二诊服药 28剂后仍有口干、多饮，纳眠可，二便调。自诉服药后胃部不适，恶心。上方减苍术、龙胆草、生姜，加炙甘草30g、干姜7.5g、竹叶30g，黄芩调为45g。嘱患者根据血糖控制水平逐渐减胰岛素用量。三诊服药28剂后，胃胀恶心基本消失，无明显不适。查HbA1c6.2%，血糖控制平稳。肝功能、肾功能、血脂正常。胰岛素减量为4IU。上方减竹叶，加生牡蛎120g（先煎）。四诊服药28剂后，胰岛素停用，患者无不适症状，FBG在5～6mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）在6～9mmol/L。
按语：患者血糖升高，口干多饮，出汗较多，《伤寒论》太阳病上篇：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”方中黄芩、黄连是清肺胃实热的对药，能解血中糖毒，其中黄连清热燥湿，泻火解毒，黄芩能清肺胃实热，兼顾肺肾。重用君药葛根，葛根从里以达于表，从下以腾于上，外解肌表之邪，内清阳明之热，诸药合用，用于糖尿病湿热蕴脾证的中医治疗，效果显著。
葛根黄芩黄连汤各药物的重量为：葛根半斤，黄芩三两，黄连三两，甘草（炙）二两；葛根黄芩黄连汤各药物的现代标准重量：葛根110g、黄芩40g、黄连40g、炙甘草35g。
验案14：患者，男，35岁，2016年10月19日初诊。主诉：反复腰骶部伴下肢关节疼痛1年有余，加重2周。现病史：患者1年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，活动困难，当时至云南省中医医院就诊，经检查诊断为强直性脊柱炎，予柳氮磺吡啶肠溶片等药物治疗后好转，服用数月后停药，之后间断服用依托考昔、布洛芬颗粒治疗，病情时轻时重。近2周来，因天气变化出现腰骶部僵硬疼痛，颈部酸胀，休息后减轻，双髋、双踝关节交替性疼痛，时有足跟、脊柱骨突、髂嵴疼痛，畏寒肢冷，得温则减，遇寒加重，晨僵明显。自发病来，无口干，无脱发，无眼干，无皮疹及光过敏现象。纳眠欠佳，二便调。舌质暗，苔厚腻，脉沉紧。
1 汪学良，秦天楠，刘念，等.彭江云教授运用大剂量附子为君药治疗强直性脊柱炎验案举隅［J］.风湿病与关节炎，2017，6（11）：42-45.
中医诊断：大偻（肾虚寒凝型）。西医诊断：脊柱关节病。
治法：温补督肾，活血化瘀，除湿通络。
处方：附子120g（先煎3h），桂枝20g，白芍15g，川芎15g，鸡血藤15g，羌活15g，杜仲15g，狗脊15g，淫羊藿15g，骨碎补10g，薏苡仁30g，地龙10g，当归30g，桃仁10g，红花10g，五灵脂10g，生姜10g，大枣10g，甘草10g。15剂，头煎加水1 000ml，水煎30min，取汁500ml，二煎加水 500ml，取汁200ml，每日1剂，分3次服用。
2016年11月13日二诊，服药后各关节疼痛症状缓解，但见畏寒肢冷，加衣不暖，双髋、膝关节晨僵，用热毛巾敷后缓解，颈部酸胀感消失，纳眠尚可。舌淡，苔薄白，脉弦细。再继予上药减薏苡仁、地龙、当归、桃仁、红花、五灵脂，加千年健15g、桑寄生15g、怀牛膝15g、伸筋草10g、豆蔻10g、石菖蒲10g，且加重杜仲用量至20g。8剂。煎服方法同前。服完药随访，患者病情平稳，各关节疼痛症状已不明显，余症状皆除。
按语：该患者以腰骶部伴下肢关节疼痛为主证，当属中医学“痹证”范畴。该患者以强脊方治疗，强脊方是附子桂枝汤合身痛逐瘀汤加补益肝肾药物化裁而成。附子桂枝汤主治伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧。方中杜仲、狗脊、淫羊藿、骨碎补等温肾壮阳，强筋健骨；羌活祛风除湿；桃仁、红花、川芎、当归活血祛瘀；五灵脂行气血，止痛；地龙疏通经络，以利关节。重用附子，加强助阳温经、散寒除湿之效。诸药合用，温补督肾、通络之力强。
5.3 小结
经方被后世冠为“众方之宗，群方之祖”，仲景之方药味虽少却能力挽沉疴，除组方精简、配伍严谨外，药量大是其屡起沉疴的关键。正确运用经方剂量是提高临床疗效的核心，离开正确药量，经方就成了无源之水，无本之木。陶弘景云：“分剂秤两，轻重多少，皆须甄别。若用得其宜，与病相会，入口必愈，身安寿延……分两违舛，汤丸失度，当瘥反剧，以至殆命。”对于经方剂量问题，我们必须要重视经典原文，这些古代的经验和规范，是我们开展研究的原始凭据和基础，同时更要通过广大经方实践者从临证中求之。总结经方最佳临床用量策略，在今天的中医实践中具有重要的临床意义。
6 经方大剂量的有效性和安全性探讨
临床处方，必须结构严谨，针对性强，主攻明确，用药精准。遣方用药除精专之外，还应注意调整剂量：为了提高剂量的有效性，可以适当增加剂量；为了保证剂量的安全性，又不能盲目加大剂量。那么应该如何更好地保证经方大剂量的有效性和安全性，本部分做如下探讨。
6.1 中医药大剂量应用的历史沿革
“中医不传之秘在于药量”，剂量是方药的灵魂，方剂能否治病，除了恰中病机，配伍精当，便是特定的剂量。历代医家注解《伤寒论》虽多，然论及剂量者很少。重剂起沉疴是中医学中特有的现象，随着中医药量—效关系研究的深入，不难发现在危、急、重症和某些疑难杂病的治疗过程中，局限的中药剂量已经不能满足临床需求，难以彰显中药特定的疗效。因此，中药的剂量范围及中药大剂量应用越来越受到人们的关注。
中药大剂量应用，是指中药的处方剂量超过了该药的权威规定剂量的上限范围。权威规定剂量是指公认的、或法定的剂量。收载于《中华人民共和国药典》的中药，其权威规定剂量以《中华人民共和国药典》为依据；未收载于《中华人民共和国药典》的中药，其权威规定剂量以统编教科书《中药学》或《中药大辞典》等中的规定剂量为依据。
纵观中医药发展史，中药大剂量应用由来已久。中药剂量范围的弹性，可谓是中医药的特色之一。故加强对中药剂量范围的研究，探索临床用药的最佳剂量，是提高中医药临床疗效、推动中医发展的迫切需求。本部分先将中药大剂量应用的历史沿革作简要概述。
早在远古时期，便有“神农尝百草而知百毒”的记载，由此推测，有过量服百草而致中毒反应的可能。春秋战国时代的非医学著作中，也有关于中药大剂量应用的文字记载，如“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”，所谓“瞑眩”，即指病人服药后接近于中毒的强烈反应。我国医史学家陈邦贤先生在考察这句话时指出“商代的医师，都是利用重剂以起沉疴”，说明这一时期已经有人主张大剂量用药，并且以病人的反应作为选择药物剂量及判断药物疗效的依据。
《神农本草经》（简称《本经》）是现存最早的药物学专著，按照中药的药性、药效及毒性大小，将药物分为上、中、下三品，其中“上药……主养命以应天，无毒，多服、久服不伤人”，而中品、下品因其药性峻猛或有毒性，应用时要“斟酌其宜”或“不可久服”。通过药物的三品分类法，可以看出：药物剂量范围与药物属性和功效有关，上药即使“多服、久服”亦在安全、有效的剂量范围内。《本经》的三品分类法及其对中药剂量应用的认识，可谓是大剂量用药的理论源头。《本经》中还提出了用药的剂量原则：“先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度。”
当然，最早具有文字明确记载的中药大剂量应用实例及学术思想者当属《黄帝内经》（简称《内经》）。《灵枢》中有半夏秫米汤治疗失眠症的记载，该方中半夏剂量为五合，按照考证的度量衡折算，半夏折算重量为42～65g，超出了《中华人民共和国药典》规定用量的上限。
另外，《内经》中还有许多关于中药大剂量应用的学术思想，其观点可概括为如下三个方面：
首先，《内经》中已经认识到由于病情的需要，或者是利用药物的偏性需要大剂量用药。《素问·至真要大论》云：“帝曰：气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何？岐伯曰：气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”说明病情有轻重缓急，为了达到治病“适其至所”，制方应有大小之分，所谓“治有缓急，方有大小……补下治下制以急，急则气味厚……远而奇偶，制大其服也……奇之不去则偶之，是谓重方”。《素问·至真要大论》言“气味有薄厚，性用有躁静，治保有多少，力化有浅深，此之谓也”，说明药有薄厚之殊，由于病情之需，用药当有轻重之别，所谓“治保有多少”，是指治病保真之药物，或宜多用，或宜少用，全由病情的需要而定。
其次，《内经》中还认识到人体之间存在个体差异，有耐药者与不耐药者之分，其中耐药者用药剂量宜超大。《素问·五常政大论》在论及治则治法时指出“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”。另外，《内经》中还认识到，五味太过，各有所伤。所谓太过，无非是用量太大，而产生不良反应。饮食如此，药物更是如此。《素问·生气通天论》及《素问·五脏生成论》均论及五味太过，损伤机体而产生相应病证的问题。
最后，《内经》还指出大剂量用药的原则。《素问·五常政大论》曰：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”一般而言，毒性大、作用峻猛的药物，用至病去十分之六；毒性稍弱的药物，用至病去十分之七；毒性小、药性和缓的药物，用至病去十分之八；无毒的补益药，用至病去十分之九。
进入汉、晋、南北朝时期，随着中医药学的不断发展，特别是临床医学的诞生，中药的大剂量应用已经由理论逐渐步入临床应用，并且开始积累临床经验。这一时期最杰出的代表首推医圣张仲景，其所著《伤寒论》因药少而精、药专力宏、配伍精良，被后世誉为“方书之祖”，是中药大剂量应用的首次临床总结。提出大剂量用药的依据包括病情需要，病人的体质强弱；在具体应用上也有一定的技巧性，包括配伍、炮制、煎煮、服法等，使大剂量应用的有效性和安全性得到有机统一。据统计1，大剂量应用的药物包括甘草、桂枝、大枣、生姜、芍药、附子、半夏、茯苓、麻黄、黄连、杏仁、栀子、柴胡、石膏、细辛、芒硝、厚朴、豆豉、葛根、桃仁、知母、五味子、蜀漆、吴茱萸、虻虫、水蛭、赤小豆、麦门冬、栝楼实、生地黄等。这一时期的《小品方》《刘涓子鬼遗方》等古籍中均可见到中药大剂量应用的内容。
1 王心东，张凤梅，史代萌.《伤寒论》药物大剂量应用初步探讨［J］.中国医药学报，2002，17（5）：270-274.
到了唐、宋时期，随着生产力的不断发展，中医药的发展已达到一个新的历史水平。这一时期可以称作医学的集大成阶段，形成了许多综合性医学著作，如《备急千金要方》《千金翼方》《外台秘要》《圣济总录》等，其中散见许多关于中药大剂量应用的内容。大剂量应用的中药数量大幅度增加，单是《备急千金要方》就有上百种。
金、元时期是中医药学百花齐放，百家争鸣的繁荣时期。这一时期产生了许多有影响的医学流派及其代表人物，他们从不同的角度丰富和发展了中药大剂量应用的内容。攻邪派代表人物张从正发展了《内经》中的方剂配伍理论，提出“大方之说”2，认为大方有两种类型：一是分两大而频服之大方；二是君一臣三佐九之大方。补土派代表医家李东垣从方剂配伍的角度，提出处方中主药的剂量可超大，“君药分两最多，臣药次之，使药又次之，不可令臣过于君”3，其观点为后世处方中主药的大剂量应用奠定了理论基础。滋阴派的代表人物朱丹溪认识到，中药大剂量应用得当还会产生奇特的治疗作用。
2 张从正.儒门事亲［M］.北京：中医古籍出版社，1999.
3 李杲.脾胃论［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：7.
明、清时期是中医药学发展的黄金时期，特别是温病学派的兴起，极大地拓展了中医学的内容。中药大剂量应用无论是理论还是临床实践上，均获得长足的发展，其特点可以概括为：①寒凉中药尤受重视。伴随温病学派的诞生，为寒凉中药大剂量应用提供机会。吴又可治温疫使用大剂量的大黄，借其通腑泻热之功，使温毒之邪从大便而解。余师愚治疫症重用石膏，最大剂量用至每剂八两，并有二十一日共计用石膏五斤四两的病案记录4。②剂量理论有所创新。明·龚廷贤在《万病回春》中指出，中药用药剂量的大小与脏腑所处的位置有关。他认为：“肾肝位远，服汤散不厌频而多。”5清·余霖指出有关中药剂量范围的理论，他将中药剂量分为大、中、小三个剂量等级，根据病情的需要选择应用，如清瘟败毒饮中，生石膏大剂用六至八两，中剂用二至四两，小剂用八钱至一两二钱。清·周学海提出根据病因、药性性味理论来指导用药剂量，认为“外因之治，宜重用走”；又认为“凡服补益者，必先重服利汤，以攘辟其邪，以开补药资养之路”1，并发明根据治则来指导大剂量用药之论。③重剂应用名医辈出。明代医家张景岳以擅长大剂量应用熟地黄，而有“张熟地”之雅称；清代医家王清任发展活血化瘀治则理论，其治中风偏瘫诸症，以益气活血为总的治则，创补阳还五汤，方中黄芪用至四两，其大剂量应用黄芪的经验，至今对临床仍有指导意义；民间医生中流行大剂量用药，如《串雅内编》中有许多大剂量用药的方剂记载。
4 余霖.疫疹一得［M］.南京：江苏科学技术出版社，1985：53，57.
5 龚廷贤.万病回春［M］.北京：人民卫生出版社，1984：11.
1 周学海.读医随笔［M］.北京：中国中医药出版社，1997：150，171.
时至近代，对中药大剂量应用这一临床药学问题，开始有人着手进行积极研究，并且在医籍中设专篇讨论这一问题。张锡纯2在《医学衷中参西录》中设专篇论及中药大剂量应用的问题。他的基本观点是“用药以胜病为主，不拘分量之多少”，极力主张大剂量应用中药，并且在这方面具有丰富的临床经验。例如其治西安县煤矿司账张氏腿疼，共计用生石膏十七斤；来复汤中山茱萸用二两，取其救脱之功；一味薯蓣饮中怀山药用至四两……均是大剂量用药。冉雪峰3说“凡大病须用大药，药果得当，力愈大而功愈伟”“客感标邪，可用大药强制攻除，急切图功”，大病、急病用药剂量宜大是中医临床用药重要原则之一。
2 张锡纯.医学衷中参西录［M］.2版.石家庄：河北科学技术出版社，2002：248，252，280，292，309，310，385，386.
3 冉雪峰.冉雪峰医案［M］.北京：人民卫生出版社，1962：18，27，53.
现代医家中大剂量实践的亦不乏其人。此方面文献较多，兹不赘述。可见大剂量用药在取效的程度和速度上都具有明显的优势。
中药大剂量应用是临床中药学中的一个带有普遍性的问题，由来已久，从古至今不乏重剂起沉疴的记载，它们有个共同的特征就是通过有效理论的切实指导，安全措施的保驾护航，从而达到治疗的有效性和安全性有机统一。
6.2 经方剂量阈的有效性
方药施量，是在辨证（侦察）、选方选药（定向）确定后的第三步骤（定量）。王跃生教授首先提出“剂量阈”概念。一张处方上有些药用至一两至数两，有些药只用一钱或数分，或大或小，或多或少，不同的剂量阈，必有规范。王孟英虽说：“急病重症，非大剂无以拯其危。”但他在《温热经纬》中对薛生白以川连三四分，苏叶二三分治疗湿热证呕恶不止欲死者的按语中又说：“此方药止二味，分不及钱，不但治上焦宜小剂，而轻药竟可愈重病，所谓轻可去实也。”4为什么出现大小剂量并存的局面？我们强调经方大剂量并非否定小剂量“轻舟自速”的作用。那么如何做到大小剂量两相宜，首先要辨清大小剂量的应用范围。
4 王士雄.温热经纬［M］.北京：学苑出版社，2004：114.
6.2.1 四两拨千斤辨析
6.2.1.1 大小量并存局面
经方剂量传承错误的一个客观结果是扩大了汤方小剂量的实践，也就是增加了剂量阈的实践范围。由于对剂量理解的不同，客观上导致经方家出现了两大派别：本源剂量（大剂量）派和改变剂量（小剂量）派。金元以降，丸散膏丹的盛行，可能是经方改变剂量的滥觞1。
1 仝小林，吴义春，罗辉，等.小剂量应用辨析［J］.上海中医药杂志，2010，44（2）：18-19.
剂量减小，为了保证疗效，不得不增加相似作用的药物；药味变多，往往又会互相牵制，临床疗效大打折扣。为了提高疗效，不少医家关注研究起剂量，如张锡纯2：“尝思……乃有所用之药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎？”他推崇孙思邈“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”之名言，在前贤重投石膏疗疾取效的启悟下，治病每投重剂，屡获捷效。
2 张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：河北人民出版社，1974：614.
重剂起沉疴重新被认识，如冉雪峰在《冉雪峰医案》3称“凡大病须用大药，药量得当，力愈大而功愈伟”，“客感标邪，可用大药强制攻除，急切图功”。程文囿也早有“攻病当取其偏”说4，对寒证“须取单骑突入重围，搴旗树帜”，对热证“拯溺救焚，急不及待”。对大剂量积极实践的医家有：与曹颖甫、陆渊雷同被认为是上海市研究仲景学说的“三大家”之一的余无言，主张在辨证精审的基础上，用量应大而效验方著，其用石膏、大黄者亦多不胜数，不少市民或称之为“石膏、大黄先生”。广东新会陈伯坛考虑经方药味数少，当以用量重方能取效，故有“陈大剂”之美誉，他用桂枝生姜之属动以两计，大锅煎熬，药味奇辣，“取效神速”5。与任应秋、吴棹仙自比“岁寒三友”的百岁老中医熊寥笙，就提到缪仲醇治章衡阳热病这样一则医案6：“用大剂白虎汤加麦冬、竹叶，医骇药太重，仲醇曰：虏荆非六十万人不可，李信二十万则奔还突。别后进药，天明遂瘥。”
3 冉雪峰.冉雪峰医案［M］.北京：人民卫生出版社，1962：18，27，53.
4 李济仁，胡剑北.杏轩医案并按［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1986：71，165，279.
5 陈坤华.陈伯坛先生学术经验简介［J］.广东中医，1963（5）：11.
6 熊寥笙.熊寥笙伤寒名案选新注［M］.北京：人民军医出版社，2008：50.
不可否认，小剂量也能治大病，但这要具体分析。蒲辅周先生用药注意分寸，“灵活之中有法度，稳妥之下寓变化，轻灵有法而不失之轻泛，纯正无瑕而不流于呆板”7，先生处方用量极轻，常谓治病犹轻舟荡桨，着力不多，航运自速，他称赞李东垣补中益气汤每味药量不过几分，而转运中焦气机，功效极大；某些药物，如砂、蔻、丁香之类，小量最能悦脾化湿，醒胃理气，但是蒲老也承认需用有毒之品时亦不宜一味谨慎，畏惧不用，贻误病机。李翰卿1临证以“起沉疴于妙用小剂之中，救危难于精析夹杂之间”著称，他认为治疗疑难杂症之关键在于辨别夹杂的比例多少，开方用药，务求药证相投。临证主张：审证入微，精析夹杂比例；用药精当，计较一分一厘。其治李氏阳虚至极案，小剂处方：附子0.3g，白芍0.6g，茯苓0.3g，人参0.3g，白术0.3g，杏仁0.3g，取《内经》“少火生气，壮火食气”之意，这也许是个例，例如他认为应用泻下剂时，贵在有胆有识，对一些里实较重，病势较急者，应果断决策，峻攻急下，且剂量不宜过小，大黄之类更应重用。
7 薛伯寿.蒲辅周学术医疗经验继承心悟［M］.北京：人民卫生出版社，2000：154-155.
1 王象礼，赵通理.中国百年百名中医临床家丛书·李翰卿［M］.北京：中国中医药出版社，2001：3，268-269，442-443.
6.2.1.2 四两拨千斤述评
小剂量能取效，有其特殊的原因。但是不可否认，中医学中确实存在“四两拨千斤”的情况。四两拨千斤，武术技法术语，初见于太极拳《打手歌》：“任他巨力来打我，牵动四两拨千斤。”谓顺势借力，以小力胜大力。中国武术注重“尚巧善变”，以柔对刚，避敌之锐，不以硬对硬。那么中医学中的四两拨千斤其支点在哪？有人说这相当于“轻可去实”，轻剂取胜。
“轻可去实”源于南北朝徐之才《药对》，指麻黄、葛根轻扬宣散之属，如李杲曰：“轻可去实，麻黄葛根之属是也。”后世医家不断发展拓宽其内涵，特别是清代医家善用轻剂，叶天士在《温热论》中提出：“在表初用辛凉轻剂。”所以，“轻可去实”现在一般指用轻清疏解的药物以治疗风温初起的表实证。清代吴鞠通在《温病条辨》中指出“治上焦如羽，非轻不举”，银翘散为轻清宣透之代表方剂。清代王孟英在《温热经纬》解释说，“轻药竟可以愈重病，所谓轻可去实也……盖气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。”丁甘仁治疗风温袭入肺胃案2，可谓经典应用：湿热蕴蒸气分，病势非轻，而见身热及旬，咳嗽痰腥，大便不实，白疹布而未透，舌红苔黄脉滑数者用芦根15g，金银花、象贝、薏苡仁、桑叶、冬瓜子各9g，连翘、前胡、赤芍各4.5g，蝉蜕2.4g，甘草、桔梗各1.5g，鲜荷叶一角，金丝荷叶五张以轻清宣解，轻可去实。
2 丁甘仁.丁甘仁医案［M］.北京：人民卫生出版社，2007：11.
对小剂量比较推崇的医家还有金李东垣，这与其特定的时代背景有关。李杲为金宋时代医家，其所生年代，泰和中，“金地旱，河北、山东尤甚”，历经壬辰（1232年）之变，“蒙军南下，大举攻金，围困汴梁”，五六十日之间，为饮食劳倦所伤而死亡者近百万，遗山（元好问）形容凤翔县有相同遭遇的诗云“野蔓有情萦战骨，残阳何意照空城”，南宋偏安，金元对峙，局面动乱，兵连祸结、内忧外患，人民挣扎在水深火热之中，饥饿劳累，流离失所，饥饱失常，脾胃受损，疾病丛生，所谓“金元扰攘之际，人生斯世，疲于奔命，未免劳倦伤脾，忧思伤脾，饥饱伤脾”（《医旨绪余》）。在这样的背景下，内伤杂病丛生，李东垣治病从脾胃入手，在《内外伤辨惑论》一书中，用升降浮沉理论组方，用药轻巧以减轻脾胃负担，清胃散中以黄连、生地、归身各三分，丹皮五分，升麻一钱，治疗胃有积热之牙痛、龈肿出血等症，主张轻药缓图，不同于张仲景重剂急治。朱丹溪曾比较二者：仲景之书，详于外感；东垣之书，详于内伤。所以明辨“内伤”是临证第一要义，也是决定剂量大小的关键之一，内伤“用药之忌，在乎欲速，欲速则寒热温凉，行散补泻，未免过当，功未获奏，害已随之”，属于王道之法，“但久，令人胃气强实，不复伤也”。正所谓：治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而登寿域。何谓“内伤”？一要从脉上辨，二要从病因上着手，如是否存在饮食、劳倦、房劳内伤等。
轻可去实、小剂量应用，有人总结1常用于以下情况：①风火之邪，上犯清窍；②胃肠道疾病；③慢性消耗状态，如久病或过服苦寒剂、攻消剂及重剂量方药，以致中气疲惫，胃纳困顿，或低热久用清滋药不退，可用轻剂疏泄，调补畅利中焦，使胃醒气苏，可收拨乱反正之效，轻剂在慢性病中对症而施，一方面因势导邪不伐无辜，另一方面少量频服，对胃没有副作用，又能渐运复苏之功，无滞呆伤克之弊；④妇科疾病，妇科有不少病症，属于功能性疾患，多从月经不调而来，往往一俟月经通调，周期正常，其他症状也随之告愈。河南张磊2小剂量应用的经验是：反佐宜用小量，升提气机宜用小量，疏利气机宜用小量，醒脏腑之困宜用小量，引火归原宜用小量，等等。岳美中3用小剂量的心得是：其一是上焦病，所谓“上焦如羽，非轻不举”，重则过病所；其二是皮表病，如桑菊饮、九味羌活汤、升阳散火汤，应区别风热、寒湿、火郁之不同分别予之；其三是慢性病，如慢性肺病、胃肠病、肝肾病等，何绍奇先生概括为“慢病轻治”4。
1 张玉波，关淑芳，魏婷婷.试论轻可去实与临床应用［J］.中华中医药杂志，2006，21（7）：415.
2 张磊.张磊临证心得集［M］.北京：人民军医出版社，2008：38.
3 陈可冀.岳美中医学文集［M］.北京：中国中医药出版社，2002：16.
4 何绍奇.读书析疑与临证得失［M］.北京：人民卫生出版社，2005：100.
6.2.1.3 小结
总而言之，临床上用小剂量大致分三种情况，一种是“分两减而药味渐多”，出于安全，“无前人之朗识”“譬犹广设攻围，以庶几于一遇也”，或亦取效。这种大处方，看似单味药量减少，但每剂汤药的总量往往并没有减少。我们不主张此法，用药贵精纯，有是证用是药。其二，对于风温病、脾胃病或某些慢性病需要小剂量调畅气机或小量调理。其三，有些经方大家，按照一两=3g治病，也能取效，这值得重点讨论。比较发现，大、小剂量治疑难重症，在取效的速度，尤其在挽救重症上面存在差异。李可认为：剂量问题是方剂治病的核心，近代用经方剂量仅原方的1/10，大违仲景立方本义与用药原貌，无疑严重影响了经方临床效用的发挥，阻碍了仲景学说的发展与创新5。那么到底如何做到大小剂量合理应用？还需要明确大剂量的应用范围。
5 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑［M］.太原：山西科学技术出版社，2005：403.
6.2.2 重剂起沉疴范围
通过实物、文献考证，临床、实验的验证，我们知道经方剂量在传承中出现了迷失。我们认识到仲景在面对伤寒大疫病时选择了经方大剂量，一举遏制病势发展。那重剂起沉疴，经方大剂量，有无现实讨论的必要？又适用于目前什么情况？
中医为什么逐渐失去疑难重症“效如桴鼓”的优势？我们临床体会剂量是方剂的灵魂，没有特定的“量”便不能突破特定的“质”，现代用量太少，不符合东汉用量折合现代的比例。当汉代的一两=15.625g被考证发现后，我们随之开始了近30年还原经方本源剂量的实践，在运用经方时，将现代教科书经方用量加大3～5倍，治疗糖尿病时，黄连降糖的用量达到30g，再用温性干姜来佐制，防止苦寒伤胃，还用了3年左右时间摸索到黄连与干姜的最佳有效配比是6∶1；在治疗重症糖尿病末梢神经痛时，用大乌头汤合黄芪桂枝五物汤加减，制川乌15～120g，桂枝15～45g，黄芪30～240g。
“欲起千钧之石，必用千钧之力”，李翰卿1认为，大瘟大毒，大积大聚，红肿高大，或气脱阳亡，或津亏液耗者，均宜用大剂以急救之；而对于一些质重和平淡药物，用量亦不宜过小。岳美中2认为，对于垂危极虚病人，非大剂汤液不能挽回，“极虚”证候常见于心力衰竭、产后、大失血后、大出汗、大劳累后等情况，另外，正如温毒大病必须用大剂败毒散，风寒暑湿燥火中，数“火”厉害，火有形，热无形，顷刻可以“燃遍满山树林”，因此，对外感大证必用大剂，否则便是杯水车薪之功。所以在某些情况下，为了适应病情的需要，更好地提高疗效，我们不得不加重整方剂量或某些药物的剂量。从君臣佐使角度看，这主要包括：①治疗主症药物必须重用；②针对影响主症较大的兼症，治兼症药必须重用；③其他方面症状突出，某些药物也要重用，如麻杏石甘汤，热甚则重用生石膏30～60g。
1 王象礼，赵通理.中国百年百名中医临床家丛书·李翰卿［M］.北京：中国中医药出版社，2001：3，268-269，442-443.
2 陈可冀.岳美中医学文集［M］.北京：中国中医药出版社，2002：16.
总而言之，我们所提倡的经方大剂量，是针对特定的病情——急危重症，特定的阶段——急性发作，使用大剂量来扼制病势、控制病情、迅速起效，中病即减、中病即止，随后改用丸散调理，所谓：合理用药在病情，大小剂量两相宜。
6.2.3 随证施量必要性
现代中医临床开启了量化时代。汤方发源于《汤液经法》，完善于仲景。仲景虽有方有药也有量，但对慢性病，应服多长时间，其间量的变化，均无细说。后世，尤其是丸散膏丹，是对慢性病小其治的宝贵实践，但有关量的研究，毕竟不多，更缺乏系统理论指导，因此临床缺乏定规，随意性太强。
6.2.3.1 三因制宜话剂量
中医处方用量要注意三因制宜，也就必然存在大小之分。《圣济总录》云：“凡服药多少，要与病人气血相依，盖人之禀受本有强弱，又贵贱苦乐，所养不同，岂可以一概论？”吴又可在《温疫论》说：“凡年高之人，最忌剥削。设投承气，以一当十；设用参术，十不抵一。盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。不比少年气血生机甚捷，其气勃然，但得邪气一除，正气随复。所以老年慎泻，少年慎补。”
但是，基于安全等多种因素考虑，病重药轻时有出现。不少医家早就指出，如戴思恭在《推求师意》中提到“药病须要适当”时说：“假如病大而汤剂小，则邪气少屈而药力已乏，欲不复治，其可得乎？犹以一杯水救一车薪火，竟不得灭，是谓不及。”疗效退化，大剂量逐渐湮没，为了纠偏，张景岳在《景岳全书》中说：“治病用药，本贵精专，尤宜勇敢……但用一味为君，二三味为佐使，大剂进之，多多益善。夫用多之道何在？在乎必赖其力，而料无害者，即放胆用之。”
可见，临床应针对病情，随证施量，所谓：大小剂量两相宜。清代温病学家吴鞠通1曾言：“古人治病，胸有定见，目无全牛，故于攻伐之剂，每用多备少服法……后人治病，多系捉风捕影，往往病东药西，败事甚多。因拘于约方之说，每用药多者二三钱，少则三五分为率，遂成痼疾。”他曾对大江南北用甘草必三五分，甚为不解，“甘草之性最为和平，有国老之称，坐镇有余，施为不足，设不假之以重权，乌能为功？”因此他在《医医病书·用药分量论》云：“用药分量，有宜多者，少则不效，如暑温、痹症、痰饮脉洪者，用石膏每至数斤、数十斤之多，是其常也……盖药之多寡，视病之轻重也。”他认为：“方中所定分量，宜多宜少，不过大概而已，尚须临证者，自行斟酌。盖药，必中病而后可。病重药轻，见病不愈，反生疑惑；若病轻药重，伤及无辜，又系医者之大戒。”近代名中医岳美中2就主张“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”，他用药原则是“用量的大小要因人因病而定，以适合病人的体质和病情为宜”，并且特别强调有人说用轻药吃了不坏病，不会出乱子，其实以莛撞钟则不响，以寸草起重木草必折，泛用这种方法不但不能治病，反能误病。
1 吴鞠通.温病条辨［M］.石家庄：河北科学技术出版社，1996：12.
2 陈可冀.岳美中医学文集［M］.北京：中国中医药出版社，2002：16.
6.2.3.2 合理用药在病情
从“轻舟自速”到“杯水车薪”的争论，孰是孰非？我们知道，经方的特点之一，就是药少而精，药专力宏。药味少并不意味着药力弱，如干姜附子汤去四逆汤之甘草，其力之猛胜过四逆汤，回阳力强，如增加药味，反牵制其力，功效降低，正如明代俞弁在《续医说》3云：“古之上医……病与药值，唯用一物攻之，气纯而愈速；今之人……以情度病，多其物以幸有功，譬猎不知兔，广络原野，冀一人获之，术亦疏矣。一药偶得，他药相制，弗能专力，此难愈之验也。”药味庞杂会互相牵制，在系统论的不相容原理中也指出：“一个系统的复杂性增大时，我们使它精确的能力必将减小，在达到一定阈值以上时，复杂性和精确性将互相排斥。”这与量子力学中的“海森堡不确定性原理”极为相似。而针对急危重症，我们提倡恢复经方大剂量，药量虽大，但药味精简，目标明确，靶点清晰，直捣黄龙，可以迅速提高临床疗效；同时处方总量常常小于通常处方，还可以有效节约药材。
3 张杲.医说［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：152-153.
根据病情合理用药是我们处方的基本原则，该大则大，该小则小，大小剂量，因症施治，随证施量，各得所宜，或举重若轻，或四两拨千斤，或斟酌运用，岂能孟浪草率，亦不必因噎废食。大小剂量，一刚一柔，各显其能，刚则速战速决治大病，柔则慢功细活起沉疴，重剂有斩关夺门之捷效，小剂又有轻舟飞渡之妙用。对于急危重症，我们不主张惯用轻剂，轻剂固然四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色，贻误了病情，沿袭至今，遂使中医优势变为劣势，只能“调理”身体，丢失了中医治疗危急重症的阵地。当然，对于普通的疾病，如慢性胃病，黄连无需用至30g，一般我们用在3～6g即可。临床上药物剂量的大小要因人、因时、因地制宜，如病情重者宜大，轻浅者宜小，药质轻者宜小，质重者宜大，急性病宜重，慢性病宜轻等；同时，更应注意药物的相对量。相对量体现了各药用量的比例，蕴含了组方之法度，其变化既可更改方剂的性能，又可影响其功效的大小。
其实张仲景在药物用量上为我们做了很好的示范，同一药物，针对不同病情，药物分大小以起不同作用。譬如大枣，在炙甘草汤中配用生地、麦冬以生血，用30枚；在甘麦大枣汤中配甘草、小麦以舒缓强急，即用10枚；在十枣汤、葶苈大枣汤用以佐制药性，则用量多；在桂枝汤、柴胡汤用以调和营卫，则用量少。再如炮附子治疗虚寒性慢性疾患时，用1.5～3g；取其镇痛作用，则需6～9g；至于治疗严重的风湿病，则又需加重。其用黄连，在三泻心汤中量小，意在健胃；在葛根芩连汤中用量大，用其清泻实火。其用桂枝，桂枝汤中用三两，治疗太阳中风有汗，桂枝加桂汤中用五两，治奔豚气从少腹上冲心胸。
另外，同一组成，治疗不同病证，药量随证变化。《金匮要略》中小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤药味相同，分量不同，治疗三种不同病证：小承气汤重用大黄四两，枳实3枚，厚朴二两，主治阳明腑实证，目的在于攻下热结；厚朴三物汤以厚朴为君，重用八两，枳实5枚，大黄四两，主治气机阻滞，腹满痛秘之证，目的在于行气通便；厚朴大黄汤重用厚朴、大黄，即厚朴六两、大黄六两为主，主治支饮胸满，腹满便秘之证，目的在于开胸治饮。再如，温经回阳救误的桂枝去芍药加附子汤（桂枝三两，附子一枚，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚）和散风寒补阳胜湿的桂枝附子汤（桂枝四两，附子三枚，甘草二两，生姜三两，大枣二枚），二方从药品上看是相同的，但从剂量上看却是不同的，因此方名各异，作用自然也不同，李翰卿1体会是：“若前方用于后证，绝不会有显著效果，因为桂、附用量减少。甘、枣补缓之性相对增加，而风湿相搏之证，宜于温散，不宜补缓也；若后方用于前证，反会发生害处，因为桂枝散性过甚，不利于阳虚恶寒之体。”
1 王象礼，赵通理.中国百年百名中医临床家丛书·李翰卿［M］.北京：中国中医药出版社，2001：3，268-269，442-443.
而经方本源剂量考证结果说明方药可以达到这个量，有比现代相对较宽的剂量阈。临床要在随证施量治则的指导下，对慢病和急病采取不同的治疗策略，因为不同剂量体现不同的治疗窗。以病例说明：王某，女，41岁，郁火性慢性咽喉及扁桃体炎6年，咽喉壁红，扁桃体：左侧Ⅱ度肿大，右侧Ⅰ度肿大。重剂清火久治未效。思其发病源于生闷气，加之病在上，故书以升阳散火汤化裁。葛根15g，升麻6g，柴胡9g，羌活12g，独活30g，防风9g，党参15g，白芍15g，生甘草30g，薄荷6g，冰片3g，一剂大减，十五剂收功。治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。此大小剂区分之用也。
所以急病大其治，慢病小其治；慢病发作期大其治，缓解期小其治。下焦病大其治，上焦病小其治；病实体壮者大其治，病弱体虚者小其治，大其治者，以汤荡之；小其治者，以丸散膏丹调之，此大剂小剂之概略也。所谓随证施量形而上，量效对应治疗窗。证方药定量增减，疗效之谜如探囊。一病非一剂量阈，一证有一治疗窗，同病异治方不同，异病同治量天壤。
6.2.4 大剂量应用的规律性
6.2.4.1 用量—效关系曲线说明几个概念
在一定的剂量范围内，药物量与效应成正比关系，称为量—效关系。其中，量为药物的剂量或血药浓度；效为药物作用所产生的效应。量—效之间呈一定的曲线关系，称为量—效曲线，根据所观察指标的不同，分为量反应曲线和质反应曲线。从量—效关系中可以得到阈剂量（最小有效量）和治疗窗（产生治疗效应的药物浓度范围）等重要参数。
国内有学者通过大量的方剂分析，初步揭示出中药剂量分布的特征。这种特征表现1为：“中药剂量分布并不是常态的，一般都有三个集中区，可以划成山字形的曲线。中间一个集中区的数量最多，与一般所说的常用剂量范围较为接近。两侧两个集中区分别为大剂量和小剂量范围，中间的可称为中剂量范围。相邻两剂量范围相差约一个数量级，大剂量范围与小剂量范围差别一般可达两个数量级。”
1 许国振，谢守敦.古今中药超大剂量应用集萃［M］.北京：中国医药科技出版社，2005：20-21.
根据中药剂量的分布特征我们可以得出2：“①中药的最小有效剂量到最大有效剂量之间有一段相当宽阔的范围；②常用量或者《中华人民共和国药典》规定剂量的上限不是中药的最大有效剂量，权威规定剂量的上限到最大有效剂量之间还有一段剂量范围。中药剂量的分布特征决定了中药可有大剂量应用的可能。《中华人民共和国药典》等权威对中药剂量的规定，除明显有毒的中药外，绝大多数药物的剂量只是常用量或者是习惯用量，这些剂量的确定主要是以古人及现代临床用药经验和习惯为依据，剂量的上限丝毫没有极量或最大有效剂量的意思。”
2 李邦明，李勇.15种中药剂量与疗效关系简述［J］.时珍国医国药，2000，11（1）：87-88.
据此可认为：常用量不是最大有效量，《中华人民共和国药典》规定量是安全量，不等于最佳有效量。这也说明中药可以根据需要，适当地大剂量应用，不必拘泥于常用剂量或权威规定剂量。
6.2.4.2 不同的剂量范围表现不同的药效作用
临床疗效主要是指所选方剂作用于人体产生的效应。而决定所选方剂疗效的因素除了包括的药物以外，还与药物的剂量有着密切的关系。古今医药学家在长期的临床实践及科学研究中，对方药量—效关系获得了不少认识，概括起来有如下两个方面：
一是药量变化引起的效应改变是多方面的。
有一些中药，当其用量变化时，可能会表现为药效的双向性。如柴胡，《药品化义》云：“若多用二三钱，能祛散肌表……若少用三四分，能升提下陷。”苏木，《本草纲目》云：“少用则和血，多用则破血。”半夏，一两降逆止呕，二两安神催眠；黄连小剂量健胃助消化，大剂量则清热泻火；大黄，小剂量苦味健胃，大剂量通腑泻下1；这些都说明了药物量变对效应的影响。
1 李邦明，李勇.15种中药剂量与疗效关系简述［J］.时珍国医国药，2000，11（1）：87-88.
不仅单味药物如此，同一类别的中药，用量不同时，其效果在性质上也可能出现一定的规律性变化。如补气类药，适量使用能产生较好的补气效果，过量使用反而导致壅满；行气类药，适量使用能产生较好的行气效果，过量使用反而会耗气、破气。
二是调整药物配比会改变方药的作用方向。
钱乙的六味地黄丸，原为治疗小儿先天不足证，后世医家将其扩大用于临床各科之肾阴虚证。方中熟地用量独重，以体现该方滋补肾阴的立意。具体运用时，宜根据患者临床表现的侧重，调整方中药物用量。汪昂2指出：“血虚阴衰，熟地为君；精滑头昏，山茱为君；小便或多或少，或赤或白，茯苓等为君；小便淋漓，泽泻为君；心虚火盛及有瘀血，丹皮为君；脾胃虚弱，皮肤干涩，山药为君。”
2 汪讱庵.医方集解［M］.上海：上海卫生出版社，1957：1-2.
有些中药在不同配伍背景下可能会出现特殊用量以对应特殊功效。如逍遥散（《太平惠民和剂局方》）关于柴胡、薄荷的剂量。该方集疏、养、柔三法于一方，具调肝治郁之妙，却无辛散耗血之弊，其道理正如《医贯》3所说：“方中唯柴胡、薄荷二味最妙……木之所喜。”但柴、薄用量宜小不宜大，因柴胡重用发散表邪，轻用则疏肝解郁；薄荷重用解表发汗，轻用则清肝达郁。
3 赵献可.医贯［M］.北京：人民卫生出版社，1959：29.
而通过现代研究，我们对不同的剂量档次表现不同的药效作用的物质基础有了进一步的认识4。“中药的特殊性之一是化学成分复杂，每一味中药都是由几种、几十种，甚至上百种化学成分组成的。由于各种化学成分的含量并不相同，达到一定生物活性的最小有效浓度也不—致，因此中药在某一剂量时，不可能表现出全部成分的生物活性；含量多或生物活性强，生物活性最小有效浓度低的成分，可能在小剂量时就表现出作用；相反，含量少或生物活性较弱，生物活性最小有效浓度高的成分，也许只能在大剂量时才能表现出特有的作用。再加上某些作用由量变到质变的飞跃，即使同一成分，不同剂量档次，也可能表现出不同的药效作用；同时，在中药复方中，由于中药间化学成分的相互作用、反应，也可能影响到某些成分生物活性的发挥，使其只表现出特定的药效作用。因此，根据不同的治疗目的，不同的方剂组成，选定不同的剂量是必要的，也是可能的。”
4 许国振，谢守敦.古今中药超大剂量应用集萃［M］.北京：中国医药科技出版社，2005：20-21.
基于以上量—效关系的论述，我们不难理解《伤寒论》和《金匮要略》中有些药物的用量为什么比目前常用量大10倍左右，如炙甘草汤中的生地黄用一斤（250g），小柴胡汤中的柴胡用半斤（125g），而恰恰是这些药物近年来的药理实验和临床实践均证明，用大剂量时有明显疗效1。
1 柯雪帆，赵章忠，张玉萍，等.《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题［J］.上海中医药杂志，1983（12）：36-38.
6.3 经方大剂量的安全性
大剂量一方面诚然可以发挥最佳疗效，但另一方面其安全性也不容忽视。我们知道2，只要严格按照中医药理论，辨证论治使用中药，不仅不会中毒，还可以化毒为药，化害为利，化腐朽为神奇。喜欢猛药的人称之为“霸道药”“将军药”，对其极力推崇，把它作为斩关夺隘、克敌制胜的法宝，认为它治疗疾病、祛除病邪有如汤沃雪之能、桴鼓相应之效；畏之者称之为“虎狼药”。所以有人说，中药中毒非药之过，而是人之过，在于是否善于驾驭。当然，毒药毕竟是毒药，所谓“燥悍之将，善用之奏效甚捷，不善用之为害非轻”，人命关天，为了更好地保证大剂量用药的安全性，我们需要严格注意以下几个问题：
2 于之敏.中医药之“毒”［M］.北京：科学技术文献出版社，2007：269.
6.3.1 识证用方
清代医家徐灵胎指出：“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。”说明如果医家辨证不准、用药不当，可导致毒副作用的发生。我们知道，有病病受之，无病人受之，有是证用是药，所以用药定量的前提是：准确识证，随证施量。《温病条辨·凡例》云：“古人有方即有法，故取携自如，无投不利。后世之失，一失于……识证不真……学者知先识证，而后有治病之法……不可不详察也。”且该书强调：“是书着眼处，全在认证无差，用药先后缓急得宜，不求识证之真，而妄议药之可否，不可与言医也。”可见识证的重要性。
那么如何识证呢？面对临床上复杂的病情，不妨先抓主症。《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”此条文提示了辨主症对识证、临床施治的重要意义，“但见一证便是”的抓主症思想简化了临床辨证过程。什么是主症？主症就是疾病的主要脉症，是疾病基本病理变化的外在表现。如何抓主症？刘渡舟的经验3是：“以主诉为线索，有目的和选择地诊察，随时分析、检合。”提炼主症需要一定的临床经验，非常细腻，也有一定的技巧性。曾治一寒热往来病例，径投小柴胡汤，使古法服（去滓再煎），半剂退热。据说病人住院输液已经4天，可见经方的魅力，抓住主症的效力。曾治一咯血病人，常规止血方无效，忽闻“劳则剧”，顿思劳伤脾、脾不统血是也，舌脉支持，用归脾汤加减，两剂后咳停血止，数年失眠亦烟消云散，病人很是意外。有此疗效，得益前贤教导：辨方证贵在识机。曾治疗一神昏谵语者，追问大便数日未行，想到《素问·五脏别论》“魄门亦为五脏使”，试投大承气汤加味，药后排出恶浊，并酣然入睡，后糜粥自养而脱险。可见《黄帝内经》为我们辨方证立了“理”。曾治疗一甲状腺肿病人，诸症状不支持用柴芩剂，转变思路，思《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第十条文“马刀侠瘿者，皆为劳得之”，乃选小建中汤加减，十剂左右，诸症悉减。辨证思路：思其贫穷，食不果腹，长年累积，乃成此病，虚劳里急，当建其中，故能显效。三部经典为方证相应，直接提供模板。同时要善于将病人的主诉翻译成经典医学术语，有助于方证相应。曾有病人形容“起床头晕，卧床减轻，站立不稳，常要跌倒”，经翻译成“起则头眩，身动，振振欲擗地”，用真武汤，一剂知，二剂已；再如患者叙述“查肾积水，饮水则呕”，经翻译成“水入则吐，名曰水逆”，五苓散，三剂，症状消失，积水减少。
3 刘渡舟.抓主证用经方的一些体会［J］.中国临床医生，1980（2）：6.
抓主症，不仅可以执简驭繁选择成方，还可以依主症灵活组方，君药针对主症，臣药辅助君药治疗主症或针对主要兼症，佐药则是针对病性之寒热虚实而设，为治证之药，使药引经或调和诸药。以麻杏石甘汤为例，“喘”是主症，故以善于平喘之麻黄为君，以宣降肺气之杏仁为臣，助麻黄平喘，以辛凉宣泄之石膏（对证）为佐，且其用量倍于麻黄，针对病性之实热，甘草为使，调和诸药。如此配伍组方，君臣佐使简单明了，便于临床应用。
依主症立方还可解决临床常见的无证可辨问题。现代医学诊疗手段的进步，使许多疾病的发现大大提前，故临床中常可见到患者无任何自觉不适症状，仅显示实验室某些检查指标的异常，医者往往苦于无方可用。其实此时实验室指标异常可以视为“主症”，依“主症”立方。即首先针对实验室检查的异常指标择用有效中药作为君药（这些药物或可称为指标药），再根据体质、舌苔、脉象等征象确定其寒热虚实属性，进而选择佐药。指标药的选择需要结合现代药理学研究成果，选择那些已经被药理学研究证实有确切改善实验室指标作用的中药，如五味子降酶，旋覆花降糖，牛膝降压，黄连降糖等。
我曾诊治一高尿酸血症患者，就诊时无任何不适症状，然形体略胖，舌脉表现热象，故以擅治高尿酸血症之威灵仙为君药，秦皮为臣，以黄连、清半夏、瓜蒌仁为佐药，配合使药组方，仅服药14剂，尿酸由初诊527μmol/L降至342μmol/L。中药自起源之时，其首要功用即是治疗症状，为医所用，如乌头止痛，常山截疟，黄连治痢等，其后的发展过程中才逐渐形成四气五味归经等理论。依主症组方及加减其实是回归了中医最初始最直接的本意，故而简明有效。
所以识证既准，抓住主症，当机立断；遣药组方，君臣既定，随证施量。
6.3.2 积累经验
观医家用药猛、准、狠，大多别有一番非同寻常的经历。他们或对中医药都有种特殊的感情，朝于斯，夕于斯，流离于斯，颠沛于斯，熟谙药性，善于驾驭，终于变虎狼之药为千里马，临床用药，有胆有识，出手不凡。
近代名医张锡纯对石膏应用可谓炉火纯青，别具一格。据《医学衷中参西录》记载，他首次重用石膏，是在自己才7岁的亲生儿子身上试验的：“夫以七岁孺子，约一昼夜间，共用生石膏六两，病愈后饮食有加，毫无寒中之弊，则石膏果大寒乎？抑微寒乎？此系愚初次重用石膏也。故第一次只用一两，且分三次服下，犹未确知石膏之性也。世之不敢重用石膏者，何妨若愚之试验加多以尽石膏之能力乎？”通过这样的经历，张氏从“未确知石膏之性”迅速提高到信手拈来、驾轻就熟地用石膏。其治西安县煤矿司账张子禹腿疼，“月余，共计用生石膏十七斤”，可见用石膏之重、之狠；治邻村李氏产后崩漏，“用白虎加人参汤，方中生石膏重用三两”，可见用石膏之广、之活。
燕赵名医刘沛然曾多次亲尝细辛生药药汁，据《细辛与临床》1记载，他“曾于1943年自服细辛五钱煎汁，未觉不适。随即给唐山聚兴药店徐经理调方……亦用五钱，很快痊愈。后广泛引申于临床，果然桴应。随之自饮量亦逐步增加，以身试药……为了探讨细辛用量，有一次竟喝下120g生药药汁，体验服后与饮前无何不适之感，各种检验亦无何变化。”通过体验观察并临床应用，最终突破细辛“半钱”的限制，重用细辛配伍治愈了多种疑、难、重、奇症。
1 刘沛然.细辛与临床［M］.北京：人民卫生出版社，1994：5.
在基层第一线的一些民间老中医用药往往也重拳出击，常常一两剂就药到病除。山东民间老中医刘文利老先生，临床经验丰富，其用大承气汤，起手大黄用至120g，厚朴40g，枳实40g，藿香40g（他认为代替芒硝，可使郁积排出），独特的经验来源于他们多年的临床、悉心的揣摩，还有他们没有多少后世框框的限制，如“细辛不过钱”等，他们言必称《内经》《伤寒》，这样才为放手用药做保证；但这绝不是鲁莽行事，这些民间老中医大多得从做药工、上山采药开始，长期接触逐渐熟悉药性方能熟练用药。
我对于大剂量应用的体会也是源于多年来的临床积累。早在20世纪，在流行性出血热高发地区江苏省东海县从事“七五”攻关课题研究期间，我们曾多次用中医药抢救急危重症患者。如一位32岁男性流行性出血热患者，高热至狂躁，发展至多脏器衰竭，西医抢救无效，生地黄，一日量多达800g，生石膏多达400g，起死回生。2003年“非典”肆虐，我带领团队在国内开展了纯中药治疗“非典”的尝试，在没有使用任何抗生素、激素及其他西药的情况下，重剂起沉疴，参与纯中药治疗的新发“非典”患者7天内退热，16天内痊愈，且至今未出现任何后遗症。之所以敢于大胆应用中医药，完全是基于对中医药治疗急性传染病的自信。在两次抗击疫情的战斗中，积累了重剂起沉疴的经验。这番历程也为使用大剂量中药治疗急危重症提供了自信。
6.3.3 熟谙药性
熟悉药性，方能驾轻就熟。如钱乙据《宋史》记载，其处方不拘一家之方，且不守古法，取各家之意，而不拘于一家。姜春华认为1“其所以能致此者，首在熟本草，深切了解各药之性能，然后始可融会诸家之法而出之腕下”。所以，正如《新唐书·张巡传》的形象说法“止使兵识将意，将识士情，上下相习，人自为战”，只有掌握药物之作用，方剂之配伍，审每药之性能，别一方之主副，才能兵识将意，将知士情，自能得之于心，应之于手，如臂之使腕，腕之运指。
1 姜春华.诊余随笔［J］.上海中医药杂志，1963（8）：40.
一般而论，平常之症当用平和之药，无须峻药重剂。但当大病重症之际，则非寻常药剂所敌，而需峻药重剂方能奏效，喻嘉言所谓“大病须用大药”，王孟英亦云“急病重症，非大剂无以拯其危”。每逢大病重症，处方只尚平和，不求有功，但求无过，药轻病重，只能误事，也是不负责任的态度。清代王三尊2就说：“吾观今之医人，见解不透，恐瞑眩之剂用之不当，立刻取咎，姑取中平药数十种，俗号为'果子药’，加以世法滥竽于众医之中，病之浅而将退者，适凑其效，不知此病不服药亦痊。若病之深者，适足养虎贻患也。”
2 王三尊.医权初编［M］.上海：上海科学技术出版社，1986：22.
吴鞠通在《医医病书·论药不论病论》说：“天下无不偏之药，亦无不偏之病，医者原以药之偏，矫病之偏。如对症，毒药亦仙丹；不对症，谷食皆毒药。无论病家医士，只当讲求病系何症？治当用何法？方当用何方？药当用何药？对准病情，寒热温凉，皆在所用，无好无恶，无不见效。若不论病之是非，而议药之可否，寒者畏其泄，热者畏其燥，医者纸上谈兵，胶柱鼓瑟，病者以耳为目，恶直好谀，吾不知其可也。”《医法圆通》3又云：“病之当服，附子、大黄、砒霜皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞皆是砒霜。”所以，处方之前，熟谙药性是第一步。
3 唐步祺.医法圆通［M］.成都：巴蜀书社，1991：3.
对于峻药重剂，我们只有熟悉其药性，才能懂得如何驾驭，如何配伍、炮制、煎煮等。医史上有些名医擅用某种药物，剂量恒重，超过常规，以至形成一种鲜明的用药特色和独特的学术风格，这常常也是其成为名医的重要因素。例如张景岳擅用熟地，人誉“张熟地”；祝味菊擅用附子，人誉“祝附子”；严苍山擅用沙参，人誉“严北沙”等。他们善用峻药，这跟他们谙熟药性是分不开的，屡次用药，方能明达药性。范文甫曾云：“余平生用药大多有据，决非漫无目的。”其用药经验是从屡次应用中积累而得。曹颖甫善用经方，以药简而量重著称，他常说：“我用重剂，实在是逐渐加重的，绝不敢鲁莽从事，把人命当作儿戏。”
6.3.4 胆大心细
大剂量用药还必须克服畏惧心理。杯弓蛇影，心存畏惧自然体会不到出奇制胜的效果。唐朝孙思邈说：“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方。”“胆大”就是要有如赳赳武夫般的自信和气质；“心小”是要如同在薄冰上行走、在峭壁边落足一样时时小心谨慎；“智圆”是指遇事圆活机变、不必拘泥，须有制敌机先的能力；“行方”是指不贪名、不夺利，心中自有坦荡天地。这句话也就是讲既要有敢想敢干、当机立断的精神，又要有小心谨慎、周密思考的态度；不可墨守成规又要按规律办事，忌主观武断，才能准确、及时地处理好急危重症。李中梓具体分析说：“望闻问切宜详，补泻寒温须辨。当思人命至重……如是者谓之心小。补即补而泻即泻，热斯热而寒斯寒，抵当承气，时用回春；姜附理中，恒投起死。析理详明，勿持两可，如是者谓之胆大。”诚如曾国藩所云：“凡出队有宜速者，有宜迟者。宜速者，我去寻敌，先发制人也；宜迟者，贼来寻我，以主待客者也。”岳美中的临证心得是：治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守，实可为临床借鉴，胆须从识中来，眼明而后手快，有胆无识，措施往往是盲目的，必至于鲁莽偾事；有识无胆，畏怯不前，必至于贻误病机。
我们提倡大剂量用药，主张有胆有识，是为了保证用药的安全性和有效性的统一，既不囿于成见，亦不鲁莽行事。清《咫闻录》记载这么一件事：浙江鄞县徐姓，以白虎汤偶愈朱姓伤寒，此后人咸以为神医也，不可貌相。谢银十两，由是名声大振，延者有人。徐欣欣得意曰：白虎一汤，能起死回生，况病而未死之人乎？凡遇病者就之医，即开白虎汤与之。不及两月，医死者十余人，被人拷打数次。这样反面的教训一再提醒我们，重剂起沉疴，胆大同时必须心更细，保证药物有效性与安全性的有机平衡。
但是，将“胆”“识”有机结合的医家亦不乏其人。宁波范文甫以擅用峻剂著称，主张“医之运用古方，如将之使用重兵，用药得当，其效立见”，其用越婢汤治风水，麻黄常用至18g，治小儿麻疹闭证竟用至24g，用急救回阳汤时附子常用45g，在南方热带之地，如此大剂应用麻黄、附子等热药实属非常，但是他也认为“临证处方胆欲其大，而辨证审因，务须细心”。其虽好投峻剂，但轻重有别，必待有是证用是药，绝非一概滥用，例如他用小青龙汤治失声，麻黄、桂枝仅用三分，乃宗《内经》“因其轻而扬之”之意。云南吴佩衡1以用大剂附子著称，其治幼儿秦念祖伤寒重症发热已20余日不退，开手就用附子250g，第3剂时附子已用到400g，前后不到一周时间，患者危症转至痊愈，他非常强调辨准证候，他总结辨识阴证16字诀2：身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言；同时，还非常讲究配伍煎煮，他投用大剂附子，必待开水久煎三四小时，且同时伍用干姜、甘草以减其毒性方可。
1 吴佩衡.吴佩衡医案［M］.昆明：云南人民出版社，1979：38-41.
2 张存悌.中医火神派医案全解［M］.北京：人民军医出版社，2008：131.
所以不光要有“胆”，更要有“识”，不光要有大剂量的“狠”，还要有保驾护航的“稳”。
6.3.5 细致入微
有故无殒、随证施量，这是处理方剂剂量的重要原则。临证病情变化多端，我们应该“不忽于细，必谨于微”，有攻有守，随证施量。岳美中的经历异曲同工，耐人寻味3。他起初在临床上常碰到一些疾患，病情虽比较复杂，而病势却有痊愈的可能，可着手治下去，却不能从心所欲地解决好，有时反而起到反作用，甚至枝节横生，自觉苦闷不堪，他以为是病状严重，药难为力，遂以病有特殊性，而医也有局限性自解。后来在有经验的前辈面前，见到他们对待大证或复杂证，在恶劣或繁烈的情势下，不颟顸、不急躁，有安排、有条理，恰如其分地治下去，对于一二味药的出入，一二钱分量的进退，都细心斟酌，毫不轻率，最终收到起沉疴痼疾的效果。恍然大悟：“入细！”杜甫有诗云“晚节渐于诗律细”，所谓“细”，即诗律精细如毫发。所谓“入细”即要有法度、有组织。“入细”，才可以理清复杂证，这是在重剂起沉疴的同时需要注意的问题，是刚柔并用的手法，细致入微、明察秋毫，有法度、有次第，圆润、灵活地随证施量。“入细”的随证施量还表现在：
3 中国中医研究院.岳美中论医集［M］.北京：人民卫生出版社，1978：24-25.
①注意体质：这强调的是三因制宜，正如清代徐大椿《医学源流论·用药如用兵论》所说：“若夫虚邪之体，攻不可过……选材必当，器械必良，克期不愆，布阵有方，此又不可更仆数也。”②轻药愈病：即不是任何情况下都需要用药治疗或者用重剂的，我们还得考虑到人体自身的恢复可能；并且杀鸡用牛刀的做法是不可取的，正如徐大椿《医学源流论·轻药愈病论》：“病之在人，有不治自愈者，有不治难愈者，有不治竟不愈而死者。”所以应该区别对待，免受服药之误。③结合病情：提倡重剂起沉疴只是针对特定的病情——急危重症，特定的阶段——急性发作，使用大剂量来扼制病势、控制病情、迅速起效，中病即减；如果是轻病弱体，岂可妄投（胡翘武）！若久病痼疾，可治在缓图（陈治恒）1。江克明概括祝味菊擅用附子的缘由，其一就是，“登门求治者，病情大多是坏证逆候，久病阳虚之人”，所以这才会附子“用量超过一般，少则15g，大则30g以上”。可见医家选择大剂量是因为病情危急，而急危重症也不得不让人选择了大剂量。
1 詹文涛.长江医话［M］.北京：北京科学技术出版社，1989：91，79，142，888.
6.4 小结
总之，经方的合理剂量应该是能够切实化解有效性和安全性二者之间矛盾的。而有些药物治疗剂量与中毒剂量非常接近或交叉重叠，导致治疗时常会出现“瞑眩”反应，如乌头桂枝汤，剂量加服到病人出现“如醉状，得吐者为中病”，再如用白术附子汤“一服其人身如痹，半日许复再服，三服都尽，其人如冒状”，但往往有了“瞑眩”反应，疾病会快速向好，所谓“药不瞑眩，厥疾弗瘳”。这说明取效的关键是剂量要达到一定的量，其极限值是临界中毒剂量。
因此，使用经方只要认准靶点，对于急危重症，我们就可大剂量使用，有时看似出现的中毒现象，反而是出效果的反应，这应该与中毒症状相鉴别，不能杯弓蛇影、因噎废食。汤本求真2在《皇汉医学》曾提到：中药方服用后，往往其反应有不预期之不快症状出现，是即称为瞑眩者；同时他根据临床实践提出的鉴别诊断方法值得参考：“若为中毒症状，则理当随服药之后而益增恶；瞑眩者不过为药剂之反应现象，其症状为一时性，片刻后此等症状固即消失，而本病亦脱然痊愈矣。”
2 汤本求真著，周子叙译.皇汉医学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：26.
7 经方大剂量研究录及经验总结
7.1 研究始末
著名医家李东垣说“仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神”，但张元素却提出著名的“运气不齐、古今异轨，古方今病，不相能也”的论断。中医药在传承中为什么疗效会“打折扣”？我在读书中有这样一个发现，历代注解《伤寒论》虽多，然论及剂量却很少。而剂量恰恰又是与临床疗效密切相关的，所以剂量可能就是突破疗效瓶颈的一个关键，我于是从20世纪80年代开始关注并进行剂量研究。
7.1.1 理论方面
早在1983年，柯雪帆教授发表的一篇题为《〈伤寒论〉和〈金匮要略〉中的药物剂量问题》的文章引起了我的兴趣，我开始质疑“1两=3g”的经方剂量规定，认同柯教授提出的经方本源剂量为“1两=15.625g”的观点，并开始了对经方剂量的长期探索考证过程。
通过文献考证及药物实测，初步认为仲景经方之一两约为今之15g（12～18g），1995年撰文《〈伤寒杂病论〉药物剂量考》发表在第二届中医、中西医结合国际学术研讨会议上。
在1996年第4期《中华医史杂志》发表《“神农秤”质疑》一文，考证陶弘景、孙思邈所谓的“神农秤”是不存在的，“十黍为一铢”是“十黍为累，十累为铢……二十四铢为两”错简。最新的研究发现，可能并不存在与“官定法物”缩小比例的小药秤，但是由于陶弘景时代广泛时兴炼丹术，所以可能存在为满足精确化需要而专用于称贵重药品的小秤，称为药镫子。
近年在《中医杂志》三考《伤寒论》药物剂量，文献研究结果表明，《伤寒论》一两折合今秤15.625g；药物实测证实《伤寒论》药量远较现代教科书所标明的剂量为大。并通过中药炮制、配伍及特殊煎服等手段能确保用药安全。
该项研究成果引起业内关注。2008年5月20日《中国中医药报》发表专题采访：《中药药物剂量应返璞归真——仝小林教授解读〈伤寒杂病论〉药物剂量》，针对“《伤寒论》一两为今1.6g、3g、6～9g、13.92g、15.625g等等之说”，认为“《伤寒论》药少而精、效专力宏，经过反复考证，《伤寒论》一两应该为现在15.625g”。
与此同时，质疑《中华人民共和国药典》“1两=3g”规定的声音不断。《中国中医药报》于同年再次发表专家访谈，就“中药用量该如何确定”采访多位专家。一致认为，《中华人民共和国药典》剂量偏于保守。
经方量效研究逐渐深入。2008年11月中国中医科学院召开“仲景论坛——经方药物剂量及现代临床应用研讨会”，对经方药物剂量与现代用药剂量的换算关系、药量与临床疗效的关系、经方中常用有毒药物的炮制与配伍应用、剂量与毒性等关键问题进行专题讨论。会议通过专家进行广泛深入的讨论，在从理论上得到升华的同时，进一步提高临床疗效。
经方量效研究逐渐展开。于2009年11月在《上海中医药杂志》开辟专栏，每月一篇，就量—效关系研究成果分期刊登，受到广泛关注和影响。
2009年12月，由中华中医药学会主办，《中医杂志》等承办的“全国方药量—效关系与合理应用研讨会暨973计划'以量—效关系为主的经典名方相关基础研究’启动会”在北京召开，反响强烈。科技部彭以祺司长在大会发言中说，这次选题“真正的是瞄准了中医理论研究的一些核心的问题”。我以首席科学家身份发表主题演讲“经方剂量临床合理应用体会”，大会上中国中医科学院范吉平教授、北京中医药大学傅延龄教授、全军中药研究所肖小河教授发表精彩报告，一同讨论了研究剂量的心得。
973计划“以量—效关系为主的经典名方相关基础研究”于2009年正式立项，我作为首席科学家，带领团队，经过5年的努力，2014年顺利完成结题验收。该项目以示范方药为例，首次以临床疗效评价为中心，集合文献、药理、代谢组学等多学科交叉的方药量—效关系研究成果，证实了中医方药具有较宽的用量范围，合理用量能够明显提高急危重难疾病临床疗效。揭示了证变量变复杂情况下方药量—效变化规律，提出了“随症施量”等以医为本的临床用量策略并进行科学验证。创建了适宜方药复杂性特点的方药量—效关系研究方法体系，突破了该领域研究的方法学瓶颈。构建了“以药为本”和“以医为本”的方药剂量理论框架，为推动量—效学科发展奠定基础。项目研究成果填补了中医方药剂量理论的空白，对推动中医走向量化时代具有重要意义。通过本项目研究制定了《方药用量策略专家共识》，为临床医生应用经方提出了折算标准和适合不同病情的推荐剂量。
7.1.2 临床方面
1982年，师从新安名医李济仁教授读硕士起，对量效有初步感受。其岳父是安徽名医张一帖，治疗急性热病、内科疑难杂症有奇效，往往一帖（一剂）药而起沉疴，用药特色剂大力专，辨证准而用药猛。
1985年，师从江浙名医周仲瑛教授读博士起，对量效有初步体会。在流行性出血热高发地区江苏省东海县实习期间，用大剂量生石膏抢救了一名32岁的西医治疗无效的危重症患者。2003年“非典”肆虐，首先在国内开展了纯中药治疗“非典”的尝试，参与纯中药治疗的新发“非典”患者7天内退热，16天内痊愈。
对糖尿病研究倾注极大精力。临床20多年时间，先后治疗10余万例糖尿病患者，反复验证，结果表明：中药也能降糖。但是用于降糖时，黄连一般要用到30g以上，中药的剂量，尤其是苦寒药的剂量必须要有突破！对初诊糖尿病患者坚持应用纯中药降低血糖，既往回顾性分析显示，有35%患者减少降糖西药的用量，30%仅用中药来维持稳定而理想的血糖水平，许多曾经胰岛素用量很大的患者甚至完全停用胰岛素。课题“开郁清热法在2型糖尿病中的应用”获2009年度国家科技进步奖二等奖。
在其他杂病方面，不断对重剂起沉疴进行尝试。在保证大剂量的用药安全的前提下，治疗重症心衰，附子最大用至120g；在治疗病毒性、中枢性及不明原因引起的疑难性高热时，重用生石膏，一般用60～120g，最多可用至300g；治疗失眠，以黄连阿胶汤合酸枣仁治疗，酸枣仁用量可达180g，效果显著。而在慢症调理时，药物用量亦随之减小，或用丸散剂缓图其效。
发表论文多篇进一步探讨量—效关系，如《经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用》《经方本源剂量在疑难危重症治疗中的临床实践》《大剂量山萸肉配伍红参抢救元气欲脱证1例》《仝小林治疗疑难性高热经验、瘟疫危重症2例治验》《仝小林辨治失眠的经验》等。
通过二十余年理论研究及临床实践，证实运用经方本源剂量治疗疑难危重症，不仅未见不良反应，反而疗效显著。这充分说明并非中医疗效不行，而是后人迷失了其本源剂量，导致药力不足。因此，在治疗急危重症疾病时，用量宜大，当然，在慢性病、预防调理疾病则用量宜小。
7.2 剂量心悟
通过近30年的量—效关系研究，形成了对经方量—效关系的较深刻认识。我认为，药物剂量是取得临床良好疗效的关键。《伤寒论》药味少而精纯，组方法度严谨，临床疗效确切，对后世影响巨大，被后世誉为“经方”。但因为年代久远，度量衡屡经变易，代有所改，悬殊极大，后世对经方剂量的折算众说纷纭，历代医家谓之“不传之秘”，限制了经方疗效的发挥。后世医家为确保经方疗效，使用古方，均需考虑剂量折算问题，因此对仲景用药本源剂量的研究从未间断。有的依据临床用药经验和一般用药剂量，但经不起出土实物及历代文献的考证；有的以神农秤为依据，将其一两折合为1～2g，亦无出土文物可证，日本汉方学家常用此剂量，在我国则应用较少。
总结中医方药剂量应用的现状，可以用“迷、乱、惑”三个字来概括。迷：是指经方剂量传承认识不一，正误难辨；乱：是指临床剂量应用混乱，实际上它是由误而引起；惑：是指有关中医剂量论述，散落于大量的古今文献之中，临床上缺乏剂量理论的指导。
7.2.1 追本溯源，探寻仲景本源剂量
经方本源剂量以及剂量的演变和沿革规律的不明确，导致经方在目前普遍理解的剂量下，单纯使用，疗效却不理想的现象广泛存在。有人遂说，经方不灵。或者通过增加相似功效的中药来达到提高疗效的目的，于是处方越来越大，药味越来越多。药味多，品种杂，势必互相牵制，往往影响疗效的发挥。正如汪昂所言：“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之朗识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。然品类太繁，攻治必杂，能无宜于此，而不宜于彼呼？”出于安全，“广设攻围”，或亦取效。这种大处方，看似单味药剂量减少，但每剂汤药的总量往往并没有减少。基于以上分析，我们知道，“分两减而药味渐多”并不是提高疗效的最佳途径，而引起分歧的主要问题就出在剂量上。所以要想寻求突破，提高疗效的关键也应该从深入研究剂量着手。
如今，国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”（中国国家博物馆藏）被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰月廿三日，光和二年为公元179年，与张仲景为同年代。从权上铭文可知，此权为当时中央政府为统一全国衡器而颁布的标准。此权当为十二斤权，标准重量当为3 000g。据此东汉一斤合今之250g，一两合今之15.625g。傅延龄教授采用综合逻辑考证法，通过文献分析、药物重量实测、药物煎煮提取等方法，最终确定经方一两折合13.8g，破解了经方剂量的千年之谜。目前教科书应用的剂量主要受李时珍《本草纲目》和汪昂《汤头歌诀》影响，认为“今古异制，古之一两，今用一钱可也”“大约古用一两，今用一钱足矣”。由于两位医家很有名，他们的观点广为流传，而事实上，该药量是《伤寒论》经方剂量的1/5。《伤寒论讲义》及以后的教材均采用了此说。
因此，还原仲景本源剂量是提高经方临床疗效的重要途径，以后世度量单位套用经方，譬若以尺之短测寸之长，临床疗效大打折扣。
通过方药量效研究，以973项目为基础，通过文献梳理，根据许多中医临床研究的基本分析和中草药制剂的剂型与变量处理，专家共识已达成：在一两等于13.8g 基础之上，我们认为经方本源剂量在不同疾病中应有不同的折算策略。临床使用经方应根据疾病、证候、处方、药物等主要因素合理选择最佳用量；经方折算可参照：①预防用药一两可折合1～3g 应用；②治疗一般疾病或慢性病调理时，一两可折合3～6g应用；③治疗急危重症，一两可折合 6～9g应用。
7.2.2 重拳出击，非化不足以撼重病
仲景面对来势凶猛之伤寒大疫，必然要求立方贵精贵狠，所谓“乱世用重典，重剂起沉疴”，也只有量大、药简，方能力专效宏，才最能阻断病势传变，挽救危亡。如果剂量过小，则杯水车薪，无济于事。
用药剂量减少，药味就会增多，清人顾炎武在《日知录》中，以官多乱将多败之理形象论及此事：“夫病之与药，有正相当者，惟须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，冀有一人获知，术亦疏矣。假令一药，偶然当病，他味相制，气势不行，所以难差，谅由于此。”都说明用药在精不在多。系统论的不相容原理指出：“一个系统的复杂性增大时，我们使它精确的能力必将减小，在达到一定阈值以上时，复杂性和精确性将互相排斥。”
所以重拳出击，并不主张盲目增加药味，更强调用足剂量，用到起效剂量。黄连最苦，然治糖尿病这一甜病特效。我用黄连，通常剂量为每日30g，而治疗糖尿病酮症，一日量最多达120g，降糖迅速。临床用经方，单味药物用量虽大，然药少而精，取经方药专力宏之特色。随机抽取2006年以来的门诊处方100首进行统计，10味药以下的处方62张，平均单剂10味药（表7-1）。常用单味药物每剂用量：清半夏9～30g，黄连15～45g，茯苓30～120g等。在治疗糖尿病合并胃轻瘫时，附子最大用量为60g（先煎8h）；治疗糖尿病末梢神经病变，症见手足麻木，应用制川、草乌，最大剂量各60g（先煎8h），均有显著疗效，未见不良反应。
表7-1 门诊处方统计
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常用药物剂量主治：糖尿病及其并发症黄连9～30g，黄芩15～30g，知母15～30g，清半夏9～30g，柴胡15～30g，茯苓30～120g。糖尿病合并胃轻瘫附子最大60g，糖尿病合并周围神经病变制川、草乌最大各60g。
因此我们用药具体经验是：
黄芪治痿，四两起步，佐陈皮以防壅滞；
黄连消糖，卅克基本，配干姜以防伤胃；
萸肉固脱，三两见功，必与参附搭配；
乌头止痛，八两口麻欲吐，效毒两刃；
石膏清气，一日可至六百，关键识证；
生地凉营，极量八百；
枣仁安眠，最大百八；
人参（家种）强心，救急三十；
大黄排泄尿毒，可用卅克；
麻黄顿止暴喘，卅克分服；
茯苓渗顽水五百，猪苓消浮肿百二；
土茯苓解毒二百四，赤芍疗急黄百二起；
芦根降温百二无虑，葛根降糖三两无毒；桔梗治咽一两安全。
鱼腥草拌凉菜，薤白可当小菜。
圆机活法组方，巧在识证准确，用足剂量，何慢之有？
品出个中三昧，拿捏病魔七寸，降龙伏虎，何难之有？
7.2.3 多管齐下，保证用药的安全性
然给药特有讲究。量虽极大，多次分服，“化”到即止，不可过剂，不可孟浪。因为毒药毕竟是毒药，“燥悍之将，善用之奏功甚捷，不善用之为害非轻”。峻剂起沉疴，要想用药安全有效，我们在临床中常用以下具体处理原则和措施。
7.2.3.1 胆大心细，配伍煮服
处方用药应当因时因地因人制宜，处方用药，其用量的变化，要因人而异，视体质之强弱，病情之轻重，结合时、地而定，不可拘执。第一，要掌握适应证，例如大黄、附子、细辛的大剂量应用，就要找准适应证。第二，要注意配伍，例如黄连苦寒，可配干姜、生姜；附子可配甘草等。第三，要注意煎煮，分析经方会发现经方煎煮的时间相对较长。结合现代药理，如乌头碱类中药1，其毒性成分容易被水解成双酯性生物碱。所以我们的处理办法：川乌、草乌、附子用至15g必须先煎4小时，用至30g以上必须先煎8小时左右，且口尝至不麻，这样交代清楚方能保证既用足剂量治好病，又能保证用药安全。第四，要注意服法，如分多次，频频服用。
1 于之敏.中医药之“毒”［M］.北京：科学技术文献出版社，2007：269.
7.2.3.2 投石问路，循序渐进
大剂量用药在拿捏不准时，可以通过试药，观察反应，然后逐渐加量，循序渐进，可以有效保证用药安全性。《神农本草经》讲“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”。《伤寒论》甘草附子汤“恐一升多者，宜服六七合为始”。所以临床大剂量用药为保证安全性的必要措施是：如上所述对服法很讲究，即采取少量频饮的方法，这样一方面可以通过小量试服，观察药证是否相合，有无剧烈反应；另一方面可以通过频频饮服，累积用药剂量，保证血药浓度，达到持续不断的供药。这种化整为零的策略巧妙地化解了大剂量与小剂量的矛盾，解决了患者服药的后顾之忧。
7.2.3.3 以知为度，中病即减
“大毒治病，十去其五”，大剂量用药绝不能长期服用，防止出现蓄积后遗反应。临床一旦出现疗效后我们就酌情调整剂量。《神农本草经》“下药……多毒，不可久服”，讲的就是这个问题。再如桂枝汤方后主讲“若一服汗出病差，停后服”“又不汗，后服小促其间”。临床上有人服龙胆泻肝不加辨证滥用数年，这种方法绝对不可取。我们临床决定调整剂量主要是依靠患者症状的改善情况，辅助参考检验结果的变化。大剂量截断、控制病情以后，我们就会适时调整用药剂量，切记不可一味打持久战。
7.2.3.4 汤剂为先，丸散后调
李东垣言“汤者荡也，去大病用之”“丸者缓也，舒缓而治之”。病势较急，病情较重，多以汤剂峻急猛攻，直挫病势；病势缓解，病入坦途，则以丸剂缓缓图之。这一思想与西医冲击疗法不谋而合。其实这种思想在《易经》中早就有论述。《易经·系辞传上》云：“鼓之以雷霆，润之以风雨。”风雷相搏，鼓舞激荡，松动巢穴，后期再用丸散调补，巩固疗效，刚柔相济。在农村有这样的生活经验，结冻的冰，要想打洞，必须用大锤砸一下，有裂纹松动以后，才能慢慢敲开。在《内经》中也能看出这种思路：“大毒治病，十去其六……谷、肉、果、菜、食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”通过改变剂型，从起手的汤药涤荡，过渡到煮散散邪，直至最后水丸缓图，逐渐恢复正气，体现速战速决之后的休养生息，不蛮干，也不软干，既强调治病质量，又强调治病速度。例如，对于糖尿病，血糖波动较大，宜用汤剂，血糖平稳，症状缓解，则宜制丸剂以稳定病情，经方与剂型配合协同可提高临床疗效。
基于上述原则，我们对临床常用药的处理方法如下：如乌头（包括附子）止痛时从15g开始，逐渐加量，最大可至120g，必须久煎至8小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒；再如石膏400g为一日量，可取半上下午各一剂量。
当然，大剂量用药并非适用于所有疾病、所有患者，我们提倡经方大剂量，是针对特定的病情——急危重症，特定的阶段——急性发作，使用大剂量来遏制病势、控制病情、迅速起效，中病即减，如按原剂量的1/2～1/4递减，中病即止，随后改用丸散调理，所谓：合理用药在病情，大小剂量两相宜；拿捏七寸撼雄狮，一举攻下急危症。故临证治疗还要具体分析，因时而异、因病而异、因人而异，三因制宜。
总结
《伤寒论》经方药少而精，药专力宏，力挽沉疴，流传亘古，与当今临床处方有很大差别。当今中药处方大多药味庞杂、平均达经方的三倍，互相牵制，而药量平平，所以难以达到经方的“效如桴鼓”。通过对重剂起沉疴这一中医学中特有现象的源流梳理，以及对《伤寒论》诞生传承相关文献的条分缕析，显示经方大剂量有其特殊的时代特征，有鲜明的学术源流和沿革；通过文献和出土文物考证，初步推断《伤寒论》一两折合15.6g，直接揭示经方大剂量，此研究结果经得起自然科学考证，符合经方剂量考证及重剂起沉疴的历代沿革；在文献研究的基础上，进一步通过药物实测、煎煮实验等综合考证方法，证明一两折合13.8g能够较好体现经方整方的配伍原则，符合现代中药煎煮理论及现代药理研究成果，间接证明经方大剂量。《伤寒论》经方单味药药量虽大，但是整方剂量却与目前日常用量近似或略高，虽然某些药物的一天用量比目前日常用量大3～4倍，可是这些药物的一次服用量却与目前日常用量近似或略高，通过合理配伍、严谨组方、重视炮制、恰当煎服等措施，提高了用药安全性。为了提高临床疗效，提倡经方大剂量，只要我们严格从识证用方、经验积累、熟谙药性、胆大心细、细致入微等几方面重视，就可以切实化解经方剂量有效性和安全性之间的矛盾。
治疗急危重症及疑难杂病，通过准确识证，选对经方，用足剂量，提高起效速度；通过合理配伍、煎煮炮制、特殊服法等，保证大剂量用药的安全性。对剂量研究的心得是：追本溯源，还原仲景本源剂量；重拳出击，非化不足以撼重病；多管齐下，保证用药的安全性。
“中医不传之秘在药量”，对经方剂量的研究，并非提示大剂量用药比小剂量用药好，二者仅是适用范围的不同而已。医疗问题首先是要保证用药安全第一，在病情不是很急危、经验不是很老到、理解不是很深刻、措施不是很有保障的时候，不主张盲目应用大剂量。纵观中医发展史，轻舟自速、小剂量用药获效的验案亦比比皆是，合理用药在病情，大小剂量两相宜，剂量的大小应该根据病情来定。对经方剂量的探索，拟在寻找经方最佳剂量范围，为进一步的量—效关系研究奠定基础，为临床用药提供参考，以期更好提高临床疗效，从而发扬中医药学术特色和扩大中医药临床阵地。
中篇 大剂量临床实践
1 川乌、草乌
乌头味辛，性热，归心、脾、肝、肾经。为行经药，治风痹、血痹、寒湿痹，破寒气凝聚。《长沙药解》载其可“开关节而去湿寒，通经络而逐冷痹”，治剧烈痹痛，首推川乌，止痛效果最佳。
《药典》规定制川乌的用量为1.5～3g，我们一般用9～30g，最多用至120g，祛寒止痛效佳。乌头搜剔筋骨风寒湿邪而温经祛寒解痛，重者初始用30g，若痛剧，随症可加至60g。其毒峻之性可见一斑，然临床非但未出现任何不良反应，反获奇效。故我们认为用药要循序渐进，逐步加大药量，药专力宏才足以克敌制胜。
生川乌毒性大小不一，产地、炮制规范及患者体质、年龄、病情不同，患者对乌头的耐受性和敏感性也不同，故煎服法尤应注意，用至30g时先煎4小时，用至120g时先煎8小时，再配生姜、甘草，或与蜜共煎以减毒，并随时观察服药后反应，一旦出现口麻、胃部不适、恶心或多言中某一项反应时应立即停药。
1.1 重用川乌、草乌治疗糖尿病周围神经病变
【病案一】
［现病史］郑某，男，50岁。因双下肢麻木冷痛2年，发现血糖升高6年就诊。患者6年前无明显诱因出现口干、乏力、消瘦，查空腹血糖（FBG）9mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）14.19mmol/L，诊断为2型糖尿病。2年前开始出现双下肢麻木、疼痛难忍，遇凉加重，夜间疼痛难眠，查血管造影无异常，查肌电图：糖尿病周围神经损害。服中药全蝎、地龙、蜈蚣等搜风通络类药物治疗，效果不佳，止疼时间较短。现服阿卡波糖，血糖控制尚满意。刻下症见：双下肢游走性麻木疼痛，遇凉加重，夜间疼痛难以入睡。乏力，口干，口渴，记忆力下降，食欲可，夜尿频，每晚3～4次，大便不成形，舌淡红，底瘀，苔白腻，脉沉弦。平素嗜烟酒。
［西医诊断］糖尿病周围神经病变。
［中医诊断］痹证。
［辨证］沉寒凝滞，血脉瘀阻。
［治法］温经散寒，活血通络。
［处方］黄芪桂枝五物汤合川乌、草乌加减。
制川、草乌各30g，黄芪90g，川桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，葛根30g，生大黄3g（单包），水蛭粉3g（分冲），生姜5大片。川乌、草乌用武火先煎4小时，直到药汁口尝不感麻木时为止。
二诊：服上方40剂。双下肢发凉基本消失，双下肢疼痛持续时间缩短，现隔日疼痛，天气变凉时加重，因疼痛而彻夜难眠，小便频，舌淡，苔白，脉弦数。上方已获良效，宜乘胜追击，故加大川乌、草乌剂量。
处方：制川、草乌各60g，黄芪90g，川桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，葛根30g，黄连30g，制乳没各9g，生大黄6g（单包），水蛭粉3g（分冲），生姜5大片。川乌、草乌用武火先煎8小时，直到药汁口尝不感麻木时为止。嘱患者严密观察服药后反应。
三诊：服上方28剂。双膝疼痛减轻80%，仅遇凉时疼痛，怕冷症状已消失，睡眠明显改善，大便调，夜尿2～3次，舌苔薄白，舌底瘀减轻，脉弦数。
仍守上方配丸剂，每次9g，日2次，3个月后门诊随诊。
［按语］此案属沉寒痼疾，凝滞经络，不通则痛，故下肢冷痛较重，全蝎、蜈蚣等搜风通络之药已是药不胜病，非大剂量温通止痛之品不能温散冰伏之寒凝，通络止痛，故投以重剂制川、草乌，既是大辛大热之药，又是止痛之良药，量大力专，力起沉疴，阴霾散而经络通，痛则止。
【病案二】
［现病史］冯某，男，47岁。2007年3月26日初诊。因双下肢疼痛麻木发凉3年，逐渐加重，发现血糖升高10年就诊。10年前患者因“感冒”至医院检查，发现血糖升高，诊为2型糖尿病，曾服二甲双胍，血糖控制尚可，2hPG 7～8mmol/L。现饮食控制、间断服用二甲双胍。3年前出现双下肢疼痛麻木伴发凉，曾用水杨酸、布洛芬、卡马西平等多种止痛西药，效果不佳，逐渐加重。刻下症见：双下肢疼痛麻木，不堪忍受，夜间常因下肢持续剧烈疼痛无法入睡，几欲轻生。手足及双下肢冰冷，夜间明显，覆盖2～3层棉被仍无法缓解，如浸寒冬冰水之中。周身乏力，视物模糊，大便干，2日1行。口干口渴，胃脘痞闷不舒。舌暗红，苔薄黄，脉沉细略弦。既往高脂血症病史1年，未服药。3月26日查FBG 10.1mmol/L，2hPG 19.1mmol/L。
［西医诊断］糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变。
［中医诊断］消渴，痹证，视瞻昏渺。
［辨证］寒凝经络，中焦热结。
［治法］温经通络止痛，泄热消痞。
［处方］乌头汤合黄芪桂枝五物汤、大黄黄连泻心汤加减。
制川、草乌各15g，黄芪30g，川桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，首乌藤30g，黄连30g，黄芩30g，生大黄6g（单包），干姜9g，肉苁蓉30g，水蛭6g。川乌、草乌用武火先煎2小时，直到药汁口尝不感麻木时为止。
二诊（2007年4月26日）：服药30剂。口干渴及胃脘痞闷不适消失，但双下肢疼痛、麻木发凉及手足冷改善不明显，大便干好转，每日1行。现服瑞格列奈2mg，每日3次，格列本脲2.5mg，每日3次，已1周。4月26日FBG 7.9mmol/L，2hPG 6.8mmol/L。
调整处方为：制川、草乌各30g，生黄芪30g，川桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，首乌藤30g，肉苁蓉30g，生大黄6g（单包）。川乌、草乌用武火先煎4小时，直到药汁口尝不感麻木时为止。嘱查下肢血管超声及肌电图。
三诊（2007年5月10日）：服药14剂。四肢疼痛，麻木发凉仍改善不明显，仅左足背凉感减轻，大便干较前明显好转。近期血糖控制可，当日FBG 7.9mmol/L。5月2日FBG 6.25mmol/L，查下肢血管超声未见异常，肌电图提示糖尿病周围神经病变。上方制川、草乌增至各45g，加干姜9g，炙甘草15g。
四诊（2007年8月23日）：患者连服上方近2个月，自觉效果始终不显，仍觉下肢疼痛剧烈，无法忍耐，痛不欲生，下肢麻木发凉如浸冰水改善不明显。近期血糖控制较差，8月22日，查FBG 7.8mmol/L，2hPG 12.2mmol/L。7月26日查生化全项，肝肾功能均正常（ALT20U/L，AST17U/L，BUN5.27mmol/L，Cr86μmol/L）。制川、草乌已增量至各45g仍未显效，全身但见一派寒象，确系辨证无误，此时唯重用温经散寒止痛之品或可取效。
故调整处方为：九分散合乌头汤、黄芪桂枝五物汤加减，制川、草乌各60g（先煎8h），生麻黄30g，制乳没各9g，制马钱子粉1.5g（分冲），黄芪60g，川桂枝60g，白芍30g，鸡血藤30g。嘱将1剂药分5次服用，随时观察服药后反应，一旦出现口麻、胃部不适、恶心或多言中某一项反应时，可停药并及时与医生联系。
五诊（2007年8月30日）：患者服药7剂后复诊。自诉严格按医嘱煎服中药，服至第3剂时，下肢疼痛即减轻大半，肢体凉、麻缓解60%左右，手足已有温暖感。7剂服完，疼痛、凉、麻等顽固之症竟全然消失，且服药期间未出现任何不良反应。疼痛明显缓解后，血糖亦随之下降，8月28日FBG 6.5mmol/L，2hPG 7.9mmol/L，8月29日查FBG 5.9mmol/L，2hPG 7.5mmol/L，血生化：ALT 21U/L，AST 16U/L，BUN 4.9mmol/L，Cr 83μmol/L。而后患者多次复诊，疼痛、凉、麻等顽固之症未再发。
［按语］此案是典型的“寒入骨髓”。寒气凝滞于经脉，阻碍血行，因寒而瘀，肢体疼痛、麻木、发凉等均是寒凝血结所致。沉寒积冷痼结络中，血凝为瘀，非大温大热不能拔除痼结，非散瘀破结不能化其凝瘀，前几诊虽亦着力于温经散寒止痛，然相对病之深重而言，用量不免偏小，犹若杯水车薪。细察其几诊情况，制川、草乌用量虽不断增加，病情却进步不显，但亦未出现任何毒性反应，故考虑继续增大制川、草乌用量，或可见顿挫之效。患者下肢疼痛顽固剧烈，恐一般止痛方药已无法胜任，故以外科止痛良方九分散破积散瘀，通络止痛。因生麻黄、制马钱子、制乳没等其性峻烈，有耗伤正气之弊，加之患病日久，正气恐已亏伤，故以60g黄芪益气扶正，合川桂枝、白芍、鸡血藤养血活血通络。此方制川、草乌用至60g，制马钱子用至1.5g，生麻黄用量达30g，其毒峻之性可见一斑，然患者服药7剂，非但未出现任何毒性反应，反获奇效，除配伍技巧外，关键在于药物的煎服方法得当。制川、草乌煎煮8小时，其毒性成分乌头碱已被破坏，而一剂药分多次频服，则实际每次服用量仅为原方1/5，频服还可使体内血药浓度始终保持高峰状态，从而最大程度发挥药效。此案的启示主要有二：一是立法处方确系无误却收效甚微，似山穷水尽之时，可考虑增大主药剂量，或可收佳效；二则有病病受之，无病人受之，毒峻药使用得当，反可成为治病利器，无需畏之如虎。
【病案三】
［现病史］贺某，男，61岁。2009年7月23日初诊。双下肢疼痛伴麻木发凉1年，发现血糖升高8年。2001年因口干、口渴至医院，检查FBG 15.3mmol/L，开始口服二甲双胍、消渴丸等药物。后自行服用中药胶囊，血糖控制不佳。2005年查FBG 23mmol/L，开始使用精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）（诺和灵30R）治疗，血糖控制不稳定，自2008年改为门冬胰岛素注射液治疗。2008年11月天气转凉后，出现双下肢疼痛伴麻木、发凉。曾用甲钴胺、丹红素、中药汤剂、辅助针灸理疗等持续治疗，足部及下肢麻木、肿胀、疼痛进行性加重。刻下症：双腿疼痛如锥刺，双足麻木如穿厚靴，下肢发凉，如浸冰水。夏日仍需穿两条长裤，自觉双腿凉风外透。行走困难，行走不足200m即觉腿疼难忍，疲劳不堪，就诊由家人推轮椅而来。因下肢疼痛致无法入睡，常抱腿而坐，痛苦异常。大便干，日1次，小便有灼热感，夜尿3～4次。阴囊潮湿，腹股沟淋巴结胀痛，纳可，眠差。舌暗淡，舌底瘀，舌苔腻，脉偏弦滑数。身高174cm，体重75kg，身体质量指数（body mass index，BMI）=24.78kg/m2。既往史：否认。现用药：门冬胰岛素注射液早16IU，午14IU，晚14IU；甘精胰岛素晚30IU；二甲双胍500mg日2次；盐酸吡格列酮30mg日1次。个人史：烟酒史20余年，均已戒。2008年11月3日查：双下肢动脉超声未见异常。2009年7月23日查生化：FBG 8.5mmol/L，三脂酰甘油（TG）0.79mmol/L，血清总胆固醇（CHO）3.94mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.05mmol/L，血尿酸（UA）225.9μmol/L，Cr 56.4μmol/L。2009年7月20日肌电图：双侧运动神经传导速度减慢，提示双下肢神经性脱髓鞘改变。
［西医诊断］糖尿病周围神经病变。
［中医诊断］消渴络病。
［辨证］寒凝络脉，下焦湿热。
［治法］温通经络，清利湿热。
［处方］乌头汤、黄芪桂枝五物汤合三妙散加减。
制川、草乌各30g（先煎4h），黄芪45g，川桂枝30g，白芍45g，鸡血藤30g，黄柏15g，苍术15g，怀牛膝30g，炙甘草15g。
二诊（2009年9月10日）：下肢锥刺痛略有减轻。小便灼热消失，阴囊潮湿消失。舌苔黄厚，舌底瘀，脉弦。2009年9月4日查：FBG 8.6mmol/L，2hPG 9.1mmol/L，HbA1c 7.8%。
处方：制川、草乌各60g（先煎8h），黄芪90g，川桂枝30g，鸡血藤30g，当归15g，白芍30g，地龙30g，黄连15g，葛根90g，天花粉30g，山萸肉15g，西洋参6g，生姜3片，大枣5枚。并嘱定期检查心电图。
三诊（2010年3月18日）：下肢疼痛完全消失，双足麻木减轻80%，下肢怕冷、冒风感减轻80%，原冬季不敢出门，穿两条棉裤仍觉凉，治疗期间冬季只需穿一条棉裤，下肢已有热感。现每日可行走1 000m以上。患者每月查心电图均未见异常。
处方：制川、草乌量均减至各30g，黄芪量加至120g，加黑蚂蚁15g、川芎30g。
［按语］本案同为典型的“寒入骨髓”，同时本案又有脏腑内热，湿热蕴结中、下二焦，非清利不能祛除湿热。故治疗以乌头汤合黄芪桂枝五物汤温经散寒，养血通络，合三妙散清利湿热。制川、草乌各30g（共计60g）治疗1月余仍未能温化入骨之寒邪，故二诊时将制川、草乌增至各60g（共计120g），重用温热专以温化寒凝，并将黄芪增至90g，一则防辛热峻烈之品耗伤正气，一则补肢体经络之气而助通络。同时合虫类地龙走窜活血通络，合当归、白芍养血活血。三诊湿已祛，但热仍著，血糖偏高，故又加黄连、葛根、山萸肉等兼顾降糖，此处葛根用至90g，同时亦取其疏通筋络之用。患者连续服用制川、草乌120g五个月，沉寒痼冷终得化，痛、麻、凉等寒凝经络症状基本消失，且治疗期间未出现任何不良反应。治疗已收效，中病减量，故将制川、草乌减少至各30g，此时治疗可开始转为调理善后。长期应用峻烈之品后，必正气耗伤，病邪既去七八，当扶助正气以尽除余邪。此诊将黄芪用量增至120g，并加黑蚂蚁扶正补气，同时加川芎增加行气活血之力。至2011年7月，周围神经痛症状已完全治愈，肌电图改善明显，同时血糖控制稳定，故开始改制为水丸，仍以黄芪桂枝五物汤为基础方加黄连、山萸肉、葛根、西洋参等长期预防性调治。
1.2 重用川乌治疗干燥综合征1
1 于晓彤，郭允.仝小林教授凉燥治验初探［J］.环球中医药，2015，8（4）：479.
［现病史］患者，女，61岁，2012年9月初诊。主诉确诊干燥综合征1年。实验室检查：抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），C反应蛋白27.2mg/L，血红细胞沉降率83.5mm/h，白细胞计数3.05×109/L，强直性脊柱炎病史30余年。刻下：眼鼻口唇干燥难忍，自觉舌头干涩疼痛，阴道干燥瘙痒，情绪急躁，心烦易怒，全身关节疼痛，背部发凉，如躺在冰石板上，平素怕冷，胃寒，腿凉怕风，纳少眠差，大便干结，每周排便2～3次。苔黄厚干，脉沉弱。
［西医诊断］干燥综合征。
［中医诊断］凉燥。
［辨证］寒凝冰伏，气血凝滞。
［治法］温阳散寒，益气活血。
［处方］乌头桂枝汤合黄芪桂枝五物汤加减。
制川乌30g（先煎2h），桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，首乌藤30g，生黄芪45g，生姜3大片，黄连6g，火麻仁45g。
［疗效］上方加减治疗半年，干燥诸症缓解60%，阴道干痒减轻70%，畏寒改善，全身疼痛减轻，现仅肩、髋、膝部稍痛，稍烦躁，眠差，大便干结减轻，1～2日1行。查：C反应蛋白13.8mg/L，血沉45mm/h。
［按语］患者平素怕冷，胃寒腿凉，自述背凉如卧石板，此内生凉燥，因患者并无伤津耗液之处，为寒凝冰伏，机体失于温煦，气血凝滞所致，治疗当用川乌通阳化气、辛行温通以达阳气得温、瘀血得化之功，故以乌头桂枝汤温阳散寒，加黄芪以合黄芪桂枝五物汤之意，乌头除风寒湿痹，桂枝调和营卫，温筋通痹，白芍则养血和营，生姜味辛，“辛甘发散为阳”，诸药合用，可蒸发阳气，化冰润燥，以益气活血，两方加减，未遵“燥者润之”，然患者凉燥症状得以缓解，关节疼痛明显减轻，血沉、C反应蛋白等异常指标亦下降。
传统医学认为，燥病是由外感燥邪或津伤化燥所引起的具有口鼻干燥、眼干口渴、干咳少痰、皮肤干涩甚至皲裂、毛发不荣、小便短少、大便干结等特征的一类疾病，有内燥、外燥之分。外燥由外感六淫燥邪所发，致病具有干燥、收敛等特性，多发于秋季，从口、鼻入于人体，根据发病与夏末之余热或近冬之寒气的结合又分为温燥和凉燥；内燥为内生“五邪”之一，指机体津液不足，各组织器官和孔窍失其濡润，而出现的干燥枯涸的病理状态。
干燥综合征为内生燥病，必须区分凉燥、温燥，若为凉燥，则可用黄芪桂枝五物汤、乌头汤、乌头桂枝汤等为基本方，概不可不问燥由何来，一律养阴。
1.3 重用川乌治疗雷诺病1
1 于晓彤，郭允.仝小林教授凉燥治验初探［J］.环球中医药，2015，8（4）：479-480.
［现病史］丁某，女，36岁，2010年1月20日初诊。身高163cm，体重50kg。主诉：雷诺现象4年。现病史：2006年因情志因素，出现面肿，手指末端出现雷诺现象，入当地医院检查，诊断为“未分化结缔组织病”，间断服用中西药物。2007年10月入院诊断为“结缔组织病相关性肺动脉高压（轻度）”，于2007年12月转至另一医院做心导管检查（结果未告知），给予吸入用伊洛前列素溶液治疗，出院后病情平稳。2009年4月在某医院查心导管示：毛细血管前肺动脉高压，右心功能代偿期。2009年8月19日超声心动图检查示：肺动脉高压（轻度），二、三尖瓣少量反流。2009年11月9日查MRI示：轻度脑栓塞，颈动脉供血不足。血常规、肝功能、红细胞沉降率、血生化检查均无明显异常。月经周期紊乱，每提前10余日，今年曾停经3个月，无痛经，经色正常，量可，有血块，已婚未育。刻下症见：手脚发冷，怕冷，怕风，雷诺现象，颜面、手面水肿，周身皮肤干燥，自觉心慌，心跳时快，左侧肢体肌肉有麻木感，纳眠可，大便偏稀，1日2～3行，无夜尿。舌淡，苔白，舌下络脉瘀闭，脉细弱。
［西医诊断］雷诺病。
［中医诊断］厥逆，凉燥。
［辨证］血虚寒厥。
［治法］温阳散寒，养血通脉。
［处方］大乌头煎合黄芪桂枝五物汤加减。
制川乌60g（先煎8h），黄芪60g，川桂枝45g，白芍45g，鸡血藤60g，羌活30g，炙甘草15g，生姜5片。水煎服，分早、中、晚、睡前4次分服。
二诊（2010年1月27日）：服上药7剂，仍手脚凉，雷诺现象未除；自觉心慌、心跳加快，怕冷加重，颜面、手面水肿，颈前及胸部出现小红斑，左侧头部疼痛，肢体麻木，3日前突发出现面麻至全身发麻，3小时后缓解。血压100/70mmHg，舌淡，底瘀，脉细弱。
方药：制川乌30g（先煎4h），黄芪45g，当归15g，桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，炙甘草15g，生姜5片。
三诊（2010年2月8日）：服上药14剂，仍手脚凉，雷诺现象减轻30%，心慌、心跳加快，乏力，手脸水肿，怕冷甚，颈前及胸部小红斑未消失，左侧头痛及肢体麻木好转60%，左脸麻木，近2日出现腰痛，入夜尤甚，大便日2次，成形，纳眠可。血压95/75mmHg，苔白，舌底瘀，脉沉细弦数。
方药：二诊方制川乌加至120g（先煎8h）。
四诊（2010年3月10日）：服上方1月，手脚凉好转，雷诺现象减轻50%，心悸明显，左侧肢体麻木好转，头痛好转80%，皮肤发硬现象缓解，自觉双下肢发沉，腰痛时作，纳眠可，二便调。舌淡底瘀，脉沉弱，苔薄白。
方药：三诊方鸡血藤加至60g，黄芪加至60g。随访半年，在原方基础上加减，症状改善。
［按语］患者以出现雷诺现象、手足发冷等症状为主诉，在中医属于“寒厥”“手足厥冷”的范畴。雷诺现象是以皮肤苍白、青紫而后潮红为表现的病症；《伤寒论》曰：“厥者，手足逆冷者是也。”《素问·厥论》谓：“阳气衰于下，则为寒厥。”患者平素怕冷、怕风，月经延后，皆提示阳气不足，且有皮肤干燥、心悸、肌肉麻木等血虚失养的表现，阳气不足，推动气血无力，运行不畅，四肢为诸阳之末，得阳气而温，失阳气而寒，故无法温养远端四肢，辨为血虚寒厥，治以温阳散寒，养血通脉，以大乌头煎合黄芪桂枝五物汤为基础方。
方以制川乌为君，散寒止痛，辛热走窜，扶助少阴与太阴之阳气。川乌“温经力最雄，通阳第一药。畏我如虎狼，懂我成霸道。久煎毒力减，白蜜配姜草。汤成口不麻，病除安全保”。临床出现疼痛的症状，如属一派寒象，尤其病邪久羁，深入骨髓，为沉疴痼疾者，非川乌而不能治，正如《长沙药解》言：“乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷。”针对雷诺病的特点，以黄芪桂枝五物汤补气温阳、活血通络，黄芪补气养血，桂枝、白芍调和营卫，鸡血藤活血通利经脉，以羌活引诸药入上半身经络。二诊时，患者手足冰冷与指端颜色变化的症状没有改变，并颈前、胸前出现小红斑，全身发麻，恐药物不良反应，故在维持原辨证基础上将药物减量；三诊时，患者主症稍有减轻，且用药并未出现任何不良反应，安全性得以确保；不改变治疗靶向，只是加大川乌用量，已达120g，药专力宏，正所谓“有故无殒，亦无殒也”。针对顽疾、重疾，只要毒峻药使用得当，亦可成为治病利器。
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